Norma czy już zaburzenie snu? Nie oceniajmy snu dziecka według norm przyjętych dla dorosłych

Zaburzenia snu występują także u dzieci i młodzieży, a ich rozpoznanie może nastręczać pewnych trudności. W jaki sposób skutecznie pomóc rodzicom i dziecku z problemem bezsenności, parasomni czy obturacyjnego bezdechu sennego?

Zagadnienie zaburzeń snu u dzieci i młodzieży często bywa problematyczne dla psychologów, pediatrów lub lekarzy rodzinnych, którzy zetkną się z tym problemem w praktyce klinicznej. Zdarza się bowiem, że w odniesieniu do młodych pacjentów określenie zaburzenia snu bywa nadużywane i stosowane nawet w sytuacji, gdy sen dziecka przebiega fizjologicznie. Jest to zwykle konsekwencją próby oceny snu dziecka według norm przyjętych dla osób dorosłych – mija się to z celem, ponieważ sen dziecka będzie różnił się znacząco od snu dorosłego, nie musi to jednak oznaczać nieprawidłowości. Jakość snu dziecka zawsze powinna być oceniana adekwatnie do wieku i poziomu rozwojowego.

Zaburzenia snu najczęściej występujące w populacji dziecięco-młodzieżowej to:

• Bezsenność
• Parasomnie NREM
• Koszmary senne
• Zaburzenia oddychania w trakcie snu
• Nocne moczenie.

Norma czy już zaburzenie snu?

Jednym z kryteriów diagnostycznych, jakimi należy kierować się, stawiając podejrzenie lub rozpoznanie zaburzeń snu u dziecka, jest wpływ jego jakości na dobrostan malucha w ciągu dnia.

- Jeśli dziecko wybudza się nawet do kilku razy w ciągu nocy, ale nie wpływa to negatywnie na jego samopoczucie i codzienną aktywność, diagnostyka w kierunku potencjalnej bezsenności nie będzie zasadna. Problematyczny z perspektywy diagnostyki zaburzeń snu u dzieci pozostaje fakt, że nie posiadamy obiektywnych norm, po przekroczeniu których obiektywnie możemy stwierdzić nieprawidłowości. Jedyną zasadą, jaką stosujemy zarówno w odniesieniu do dorosłych, jak i do dzieci jest zasada 30: niezależnie od wieku maksymalnie tyle czasu powinno upłynąć od położenia się do łóżka do zaśnięcia. W pierwszej kolejności w przebiegu diagnostyki i podczas zbierania wywiadu należy uzyskać od rodziców informację, na ile nawyki dziecka, określane przez nich jako zaburzenia snu, istotnie wpływają na jego zdrowie, odporność, masę ciała i samopoczucie – zwróciła uwagę Magdalena Komsta, psycholożka i poznawczo-behawioralna terapeutka bezsenności.

Ekspertka przyznaje, że najczęściej rodzice są zaniepokojeni zbyt częstymi i długimi wybudzeniami. Kiedy będą one sygnałem alarmowym? Magdalena Komsta podkreśla, że nocne wybudzenia powinny zaniepokoić, jeśli dziecko od urodzenia nie przespało ciągiem 1,5 godziny lub dłużej. Sygnałem alarmowym mogą być także wybudzenia co cykl snu, czyli co 40-45 minut – szczególnie jeśli problem trwa 3 miesiące i dłużej, a także dotyczy pierwszych godzin nocnego wypoczynku. Oczywiście, należy mieć świadomość, że nocne wybudzenia występują u wszystkich niezależnie od wieku, niepokoić jednak powinna sytuacja, gdy trwają powyżej 30 minut.

- Bardzo często rodzice skarżą się również na to, że ich dziecko, by zasnąć i przespać całą noc, potrzebuje stałej obecności mamy lub taty albo ulubionych gadżetów np. przytulanek. Badania potwierdzają jednak, że zdecydowana większość dzieci potrzebuje do zaśnięcia obecności rodzica lub gadżetów, takich jak przytulanka lub smoczek, wiele z nich zasypia w czasie karmienia i tylko w jego trakcie. Niezwykle rzadko zdarza się, by niemowlę potrafiło zasnąć samotnie w łóżeczku. Często więc oczekiwania rodziców mogą być nieadekwatne, co warto im uświadamiać – wskazuje Magdalena Komsta.

Przy rozstrzygnięciu na ile nawyki dziecka związane ze snem wykraczają poza normę, pomocne mogą okazać się rekomendacje Amerykańskiej Akademii Medycyny Snu dotyczące zalecanej długości snu u dzieci.

Niemowlęta 0-3 miesiące – brak precyzyjnych zaleceń ze względu na niewystarczającą ilość danych
Niemowlęta 4-12 miesięcy – 12-16 godzin na dobę (w tym drzemki)
Dzieci od 1 roku życia do 2 lat – 11-14 godzin na dobę (w tym drzemki)
Dzieci 3-5 lat – 10-13 godzin na dobę (w tym drzemki, których brak nie musi oznaczać nieprawidłowości)
Dzieci 6-12 lat – 9-12 godzin na dobę
Młodzież 13-18 lat – 8-10 godzin na dobę

Ekspertka podkreśla, że problem niedoboru snu dotyka często młodzież, ponieważ wiele nastolatków funkcjonuje według chronotypu wieczornego. Oznacza to, że ze względów biologicznych nie są w stanie zasnąć w godzinach wczesnowieczornych, co w połączeniu z koniecznością wczesnej pobudki może skutkować niedoborem snu.

Aktywność za dnia rzutuje na sen nocą

Podstawą planowania interwencji w przypadku dziecka, podobnie jak w przypadku osoby dorosłej, jest dziennik snu, który pozwala na analizę tego, jaki jest rytm dnia dziecka: snu, posiłków i aktywności. Magdalena Komsta zaznacza, że w przypadku zdecydowanej większości dzieci, których rodzice zgłaszają potencjalne zaburzenia snu, jego poprawę udaje się uzyskać dzięki prostej interwencji, czyli wypracowaniu wieczornego rytuału i wprowadzeniu pozytywnych skojarzeń związanych z nocnym wypoczynkiem.

- Jeśli tego rodzaju interwencja nie przyniesie poprawy, można rozważyć w kolejnych krokach bardziej zaawansowane działania. W przypadku młodszych dzieci zaleca się interwencje o charakterze poznawczo-behawioralnym. Podstawowym priorytetem w ich wdrażaniu pozostaje bezpieczeństwo dziecka. Stanowczo odradzam rodzicom sięganie po metody, których skuteczność i bezpieczeństwo nie są w należyty sposób potwierdzone. W pierwszej kolejności należy przyjrzeć się otoczeniu, w jakim maluch śpi. Niekorzystne z perspektywy jakości i bezpieczeństwa snu niemowlęcia będą łóżeczka ze zbyt dużą liczbą niepotrzebnych gadżetów. Najbezpieczniejsze będzie proste w konstrukcji łóżeczko bez luźnych materiałów, kocyków czy pościeli. Zdecydowanie warto zwrócić uwagę rodziców na temperaturę w sypialni (nie może być zbyt wysoka) oraz odpowiednią wilgotność powietrza (między 40 a 60 proc.) – mówi Magdalena Komsta.

Jeśli interwencje behawioralne zawiodą, należy poszukać innych potencjalnych przyczyn problemów ze snem. Mogą to być np. niedobory pokarmowe, zaburzenia karmienia, alergie, dolegliwości skórne (w szczególności atopowe zapalenie skóry), anemia lub choroba refluksowa. Zaburzenia snu mogą być także jednym z pierwszych symptomów ADHD lub zaburzeń ze spektrum autyzmu.

Nie tylko bezsenność

Fizjologiczny sen osoby dorosłej oraz starszych dzieci dzieli się na następujące po sobie w określonym porządku fazy: czuwanie, faza NREM1, faza NREM2, faza NREM2 i REM. Zaburzenie porządku przechodzenia w kolejne fazy snu stoi u podłoża rozwoju parasomni. Do tej kategorii zaliczamy wiele różnorodnych zaburzeń, część z nich występuje również w populacji dziecięco-młodzieżowej.

- Parasomnie fazy NREM dotyczą snu głębokiego, występują więc w pierwszej części nocy, w większości przypadków zachowania dziecka są objęte częściową lub całkowitą niepamięcią. Do parasomni NREM zaliczamy somnambulizm, lęki nocne i niepełne wybudzenia. Czym się charakteryzują? W przeciwieństwie do niepełnych wybudzeń, gdy dziecko wybudza się na chwilę, ale po chwili spokojnie zasypia, lękom nocnym towarzyszy duże pobudzenie. Epizod lęku nocnego zwykle samoczynnie ustępuje po kilkunastu minutach. Warto uświadomić rodzicom, że parasomnie są u dzieci stosunkowo częste, wynikają z niedojrzałości ośrodkowego układu nerwowego i obciążenia genetycznego – mówi Magdalena Komsta.

Jak zmniejszyć lub wyeliminować epizody parasomni? Należy uczulić rodziców, że istotne w profilaktyce tego rodzaju zaburzeń jest unikanie czynników spustowych: deprywacji snu (np. pominięcie drzemki), zmęczenia fizycznego, bólu, kładzenia dziecka do snu z pełnym pęcherzem czy stresu. Występowaniu parasomni może sprzyjać też gorączka, niektóre leki oraz niedobór magnezu i DHA.

- W przypadku dzieci lunatykujących należy uczulić rodziców na konieczność zabezpieczenia najbliższej przestrzeni, by dziecko, wychodząc z łóżka, nie doznało urazu – dodaje ekspertka.

Najczęstszą parasomnią fazy snu REM są koszmary senne, ale podobnie jak w przypadku zaburzeń fazy NREM, jest to zjawisko stosunkowo częste u dzieci i zwykle samoczynnie ustępujące z wiekiem.

OBS u dzieci: na co zwrócić uwagę

Inne istotne z perspektywy opieki nad pacjentem dziecięco-młodzieżowym zaburzenie snu to obturacyjny bezdech senny. Objawem świadczącym o potencjalnym OBS jest przede wszystkim chrapanie.

- Dużym błędem jest bagatelizowanie chrapania u dzieci, tymczasem jeśli występuje ono przez dłuższy czas poza momentami aktywnej infekcji, powinno zaniepokoić, podobnie jak oddychanie przez usta. Inna czerwona flaga świadcząca o ryzyku OBS to epizody bezdechu, łapanie powietrza oraz przybieranie przez dziecko nietypowych pozycji podczas snu i częsta ich zmiana. Może to być związane z poszukiwaniem przez dziecko pozycji ułatwiającej oddychanie – zwraca uwagę Magdalena Komsta.

Nocne objawy OBS:

Zgrzytanie zębami
Nadmierna potliwość
Koszmary senne
Wybudzenia z płaczem
Nocne moczenie.

Objawy OBS w ciągu dnia:

Nadmierna senność
Nadpobudliwość
Poranne bóle głowy
Wady zgryzu
Próchnica
Oddychanie z otwartymi ustami
Niedostateczny przyrost masy ciała lub nadmierna masa ciała.
Wśród dzieci jako najczęstszą przyczynę bezdechu sennego wymienia się przerost migdałków, stąd w większości przypadków leczenie będzie miało charakter operacyjny. Do innych przyczyn należą także wady zgryzu, alergie oraz otyłość, szczególnie szyjna.

- Podstawą leczenia OBS zarówno u dzieci, jak i u dorosłych, jest postępowanie interdyscyplinarne. Kluczowa pozostaje konsultacja z laryngologiem, ale także współpraca terapeutyczna z ortodontą, logopedą i mioterapeutą oraz fizjoterapeutą. Jeśli podłożem zaburzeń oddychania będzie alergia, wskazana jest też konsultacja alergologa – wskazuje Magdalena Komsta.

Podsumowując, ekspertka podkreśliła, że kluczowe w profilaktyce i leczeniu zaburzeń snu u dzieci jest wsparcie i psychoedukacja rodziców.

Emilia Grzela