Gdy za wysokie ciśnienie ma młody mężczyzna

Nadciśnienie nie boli, ale jest bardzo groźne długofalowo. Mit, że „mam jeszcze czas na lek”, trzeba definitywnie obalić na wizycie lekarskiej młodej osoby z nadciśnieniem tętniczym - podkreśla w wywiadzie prof. dr hab. med. Krzysztof J. Filipiak, kardiolog, internista, hipertensjolog i farmakolog kliniczny, były prezes Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego.

Naszą rozmowę chciałabym zacząć od przypadku pacjenta. To 44-latek, szczupły, jeździ na rowerze, ćwiczy na siłowni. Na pierwszy rzut oka: okaz zdrowia. Tymczasem przygodny pomiar ciśnienia tętniczego (CT) pokazał: 180/110 mm Hg. Zaniepokojony mężczyzna udał się do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (POZ). Pomiar w gabinecie to 150/90 mm Hg. Pacjent otrzymał zalecenie zmiany stylu życia, miał kontrolować CT w domu i wrócić na kontrolę po 3 miesiącach. Domowe pomiary wahały się w granicach 140-150 na 90/100 mm Hg. Mężczyzna ćwiczył jeszcze więcej, jeszcze bardziej pilnował diety, ale CT pozostało bez zmian. Jak powinno wyglądać dalsze postępowanie w jego przypadku?

Bohater naszej rozmowy ma nadciśnienie tętnicze. Wartości ciśnienia tętniczego skurczowego >= 180 mmHg kwalifikować by go mogły nawet do nadciśnienia tętniczego 3. stopnia, chociaż zapewne była to przygodna wartość, na której nie powinniśmy bazować i opierać rozpoznania. Powtarzające się wartości 140-150 na 90/100 wskazują jednak, że to klasyczne nadciśnienie tętnicze 1. stopnia i tak pewnie zostanie sklasyfikowane. Zapewne w ten sposób myślał i ocenił to lekarz POZ, a ryzyko sercowo-naczyniowe w tzw. modelu Framingham oszacował jako niskie (pacjent bez czynników ryzyka) lub umiarkowane (1-2 czynniki ryzyka: nie mam wszystkich informacji o tym pacjencie, to jednak osoba po 40. roku życia, a jak wynika z relacji, miał jednak coś jeszcze do zmiany w stylu życia, skoro ją zastosował). Rzeczywiście, przy niskim ryzyku można rozważyć początkowo niefarmakologiczną interwencję, ale przypominam, że w wytycznych Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (PTNT) z 2019 roku wyraźnie stwierdzamy, że „podstawą decyzji o wdrożeniu terapii hipotensyjnej przede wszystkim powinna być wysokość ciśnienia tętniczego, a nie ocena globalnego ryzyka sercowo-naczyniowego”. Ta druga decyduje jedynie o szybkości naszych działań, intensywności, leczeniu dodatkowym, dodatkowych badaniach.

Tłumacząc postępowanie lekarza dodajmy też, że aktualne, jeszcze obowiązujące wytyczne PTNT wyraźnie stwierdzają, że: „nadciśnienie tętnicze można rozpoznać, jeśli średnie wartości ciśnienia tętniczego (wyliczone co najmniej z dwóch pomiarów dokonanych podczas co najmniej dwóch różnych wizyt) są równe lub wyższe niż 140 mmHg dla ciśnienia skurczowego i/lub 90 mmHg dla ciśnienia rozkurczowego”. Zauważmy zatem, że w opisanej sytuacji nie było nawet formalnej możliwości rozpoznania nadciśnienia na tej jednej wizycie. Tyle wytyczne. A teraz popatrzmy na to z perspektywy pacjenta: mamy do czynienia z 44-latkiem, mężczyzną wysportowanym, uważającym się za zdrowego, dla którego rozpoznanie nadciśnienia tętniczego i decyzja o konieczności stosowania leków hipotensyjnych do końca życia może być trudna. To wręcz podręcznikowy przykład pacjenta, u którego co prawda możemy przez pierwsze miesiące skupić się na postępowaniu niefarmakologicznym, ale właśnie po to, żeby zarówno lekarz, jak i pacjent był upewniony, że zrobił wszystko, co można, by obniżyć ciśnienie bez leków. O tym, że postępowanie to jednak nie jest skuteczne i wymaga leków, zadecyduje 24-godzinne badanie ciśnienia tętniczego (tzw. ABPM – ambulatory blood pressure monitoring), powszechnie, choć błędnie, nazywane przez pacjentów „Holterem ciśnieniowym”. W wytycznych PTNT piszemy zresztą jasno: „w przypadku ciśnień tętniczych spełniających nadal kryteria 1. stopnia nadciśnienia tętniczego wskazana jest dodatkowa weryfikacja rozpoznania nadciśnienia tętniczego za pomocą ABPM”. Zdaję sobie sprawę, że mała jest dostępność lekarza POZ do tego badania, chociaż zmieniać się to będzie – miejmy nadzieję – w epoce opieki koordynowanej. Ale i tak namawiałbym pacjenta do tego właśnie badania, nawet wykonanego w ramach niepublicznej opieki zdrowotnej, aby rozpocząć terapię hipotensyjną na podstawie pełnych przesłanek, mieć pewność rozpoznania, które towarzyszyć mu będzie do końca życia. Także by wiedzieć, jak wygląda profil ciśnienia w ciągu doby, dobrać odpowiedni lek i najwłaściwszą porę jego podawania. Tak postępuję na co dzień we własnym gabinecie lekarskim.

Czy w sytuacji, gdy pacjent ma niekontrolowane nadciśnienie tętnicze, ćwiczenia na siłowni, tzw. budujące masę, są bezpieczne? Dalej pytam w kontekście tego właśnie pacjenta.

Pacjent, o którym rozmawiamy, jak rozumiem, tylko raz miał przygodny pomiar bardzo wysoki, niepotwierdzony w żadnym kolejnym badaniu. Jeżeli wszystkie kolejne pomiary ciśnienia tętniczego skurczowego są w zakresie 140-150 mmHg, pacjent jak najbardziej może uprawiać sporty, chociaż do czasu ostatecznej diagnozy i ewentualnego rozpoczęcia leczenia nie powinny to być sporty ekstremalne w rozumieniu maratonów, półmaratonów, bicia osobistych rekordów. Stawiamy raczej na wysiłek dynamiczny w jego przypadku: jogging, krótkie biegi, pływanie, jazdę na rowerze. Ten okres „niepewności” co do dalszej terapii hipotensyjnej to nie jest też idealny moment na ćwiczenia oporowe, na siłowni – wróci do nich po rozstrzygnięciu diagnozy i ewentualnym zastosowaniu leczenia hipotensyjnego.

No właśnie, ale czy nie kryje się tutaj pewna sprzeczność? Z jednej strony wyniki pomiarów są nieprawidłowe, pacjent słyszy od znajomych, że nadciśnienie trzeba leczyć, a lekarz rodzinny odsyła go na 3 miesiące z zaleceniami dalszego, bardziej intensywnego uprawiania sportu?

Rzeczywiście, z pozoru taka sprzeczność może się nam jawić. Naszym zadaniem, lekarzy, jest jednak wyjaśnienie tego pacjentowi. Tak jak powiedziałem wcześniej, to nie są 3 miesiące nicnierobienia, ale czas, który pacjent ma wykorzystać na optymalizację stylu życia, pogodzenie się z wizją przyjmowania leków do końcu życia, poszerzenie swojej wiedzy o nadciśnieniu tętniczym, aby na następnym spotkaniu mógł zadać pytania lekarzowi, rozwiać swoje wątpliwości. Dla lekarza to czas, w którym powinien zlecić i dopilnować dodatkowych, ważnych badań wykonywanych u każdej osoby, u której rozpoznano nadciśnienie tętnicze. W polskich warunkach słabej dostępności do niektórych z nich, ten okres 3 miesięcy od rozpoznania jest zatem ważny i potrzebny. Nie każdego pacjenta stać na wykonanie tych badań natychmiastowo, prywatnie.

Nadciśnienie tętnicze to choroba, która często przebiega skrycie, nie boli i bywa, że pacjent przez lata ma podwyższone wartości CT i nic z tym nie robi. Sama często słyszę od młodych osób, że "mają jeszcze czas na leki, że ich nadciśnienie nie jest duże, więc to nie problem". Jakie konsekwencje może mieć taka postawa?

Oczywiście, chcemy jak najwcześniej rozpocząć terapię i doprowadzić pacjenta do optymalnych wartości CT, a przypomnijmy, że dla tego 44-latka wartości optymalnych ciśnień skurczowych to obecnie 120-129 mmHg oraz rozkurczowych 70-79 mmHg. To ideał, do którego w jego wieku powinniśmy dążyć. Jeszcze raz podkreślam: decyzja lekarza POZ o czasowym niepodawaniu leków miała na celu wdrożenie postępowania niefarmakologicznego, ale i – jak rozumiem – przeprowadzeniu w tym czasie szeregu badań, które zlecam osobie ze świeżo rozpoznanym nadciśnieniem tętniczym. Przypomnijmy, że badania te właśnie mają na celu oszacowanie, czy nadciśnienie tętnicze nie trwało czasem długo, czy ma już konsekwencje w innych narządach i układach, czy powinniśmy wdrożyć bardziej intensywne leczenie niż tylko takie, aby obniżać ciśnienie tętnicze. Przypomnijmy w takim razie, że taka osoba powinna mieć wykonane, według zaleceń PTNT, co najmniej 11 badań:

1. morfologię krwi obwodowej,
2. stężenie glukozy w osoczu na czczo lub doustny test obciążenia glukozą (OGTT, oral glucose tolerance test) / hemoglobinę glikowaną w przypadku wskazan,
3. stężenie sodu i potasu w surowicy,
4. stężenie cholesterolu całkowitego, frakcji HDL (high-density lipoproteins) i LDL (low-density lipoproteins) oraz triglicerydów w surowicy – czyli pełny lipidogram, przy czym najważniejsze jest oczywiście nadal stężenie LDL-cholesterolu,
5. stężenie kreatyniny w surowicy z oszacowaniem wielkości filtracji kłębuszkowej (eGFR, estimated glomerular filtration rate),
6. stężenie kwasu moczowego w surowicy,
7. stężenie hormonu tyreotropowego (TSH, thyroid-stimulating hormone) w surowicy,
8. aktywność aminotransferazy alaninowej (ALT, alaninę aminotransferase) w surowicy,
9. badanie ogólne moczu (z oceną osadu moczu),
10. ocena albuminurii w moczu (test paskowy lub inny) – badanie coraz ważniejsze także ze względu na specyficzne polskie regulacje co do
11. refundacji niektórych grup leków,
12. 12-odprowadzeniowy elektrokardiogram.

Jeżeli to mężczyzna dużo ćwiczący, „budujący masę” na siłowni, bez innych czynników ryzyka, jako lekarz rozpoznający mu nadciśnienie tętnicze do tej jedenastki powyżej dołączyłbym jeszcze rutynowo badanie echokardiograficzne, poszukując w nim cech przerostu lewej komory, oceniając masę mięśnia sercowego, grubość przegrody i ściany tylnej, funkcję skurczową i rozkurczową serca, ze szczególnym uwzględnieniem oceny lewego przedsionka. Jak podliczymy – wyszło nam dwanaście badań, a do tej „złotej dwunastki” świeżo rozpoznanego nadciśnienia tętniczego dorzuciłem jeszcze 24h ABPM.

Wszystko po to, aby rozpocząć jak najlepiej dopasowane leczenie i przekonać pacjenta, że rozumowanie, o którym pani wspomina: „mam jeszcze czas na leki, nadciśnienie nie jest duże”, jest całkowicie błędne. Grozi nie tylko powikłaniami nadciśnienia, ale też zmniejsza prognozy co do dobrania dobrego, skutecznego leku. A te pierwsze doświadczenia, otrzymanie skutecznego leku już na początku terapii, jak wiemy z wielu badań, przekładają się potem na wytrwałość pacjenta w przyjmowaniu leków i współpracę z lekarzem, szerzej – w wiarę, że jestem leczony prawidłowo i ma to znaczenie dla mojego zdrowia.

Dostrzegam jednak głęboki sens pytania pani redaktor, zwłaszcza w konfrontacji z opisanym przypadkiem. Informując, że decyzję o leczeniu podejmiemy dopiero za 3 miesiące, musimy pacjentowi wyraźnie wytłumaczyć, co w tym czasie się będzie działo. Upewnić się, że pacjent zdaje sobie sprawę, że nadciśnienie tętnicze to podstępna, skryta choroba doprowadzająca po latach do groźnych chorób serca, mózgu, nerek, naczyń i oczu. W tej kolejności wymieniam z reguły powikłania nadciśnienia tętniczego pacjentowi. Pamiętajmy, że większość pacjentów nie zrozumie terminów: „ostry zespół wieńcowy”, „TIA”, „rozwarstwienie aorty” czy „retinopatia nadciśnieniowa”. Notabene, to dlatego na pierwszej wizycie lekarz powinien zapytać się, co pacjent robi zawodowo. Nie chodzi o segregowanie pacjentów ze względu na charakter pracy czy wykształcenie, ale naprawdę inaczej rozmawia się o konsekwencjach nadciśnienia tętniczego z doktorem biologii, inaczej z informatykiem, a inaczej z osobą pracującą fizycznie. Do każdego trzeba dotrzeć z innym przekazem o konsekwencjach choroby. Nadciśnienie nie boli, ale jest bardzo groźne długofalowo. Mit, że „mam jeszcze czas na lek”, trzeba definitywnie obalić na wizycie lekarskiej młodej osoby z nadciśnieniem tętniczym.

Jakie jeszcze mity obala pan najczęściej w trakcie rozmów z pacjentami?

Może zacznijmy od tego, że mity dotyczące nadciśnienia tętniczego (12 mln Polaków) i hipercholesterolemii (20 mln Polaków) powinna obalać wczesna edukacja, a nie ubogi kadrowo w Polsce sektor pracowników ochrony zdrowia. A skoro nie przewidujemy tego w systemie oświaty, to przynajmniej w ochronie zdrowia, także dla osób z nadciśnieniem tętniczym, powinni być dostępni edukatorzy medyczni – podobnie jak dla wielu innych chorób przewlekłych, np. cukrzycy. Jakie najczęściej mity dotyczące nadciśnienia tętniczego słyszę? Dużo osób (i niestety, przyznam ze wstydem, że i koleżanek, kolegów lekarzy) nadal sądzi, że rozpoczyna się terapię nadciśnienia tętniczego od jednego leku, podczas gdy trzeba ją rozpocząć od jednej dwuskładnikowej pigułki. Przede wszystkim jednak słyszę mity dotyczące norm ciśnienia. Zauważam dużą inercję terapeutyczną nie tylko w grupach osób młodych („mam czas na leki”), ale również tych w wieku podeszłym („przecież norma ciśnienia tętniczego to 100 + wiek, skoro więc mam 65 lat, to mogę mieć ciśnienia skurczowe 165 mmHg”).

Przypomnijmy zatem punkt odcięcia: przy jakich wartościach ciśnienia tętniczego nie mamy prawa mówić, że wszystko jest ok?

Tak jak wspomniałem, wytyczne europejskie jasno stwierdzają, że najbardziej pożądane wartości ciśnienia tętniczego dla osoby dorosłej to 120-129 mmHg dla ciśnienia skurczowego i 70-79 mmHg dla ciśnienia rozkurczowego. Dla osób, które ukończyły 65. rok życia, uważamy, że są to odpowiednio wartości 130-139 mmHg oraz takie same wartości ciśnienia rozkurczowego 70-79 mmHg. Niewykluczone, że i ten pogląd ulegnie niedługo rewizji, bowiem od czasu ukazania się wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego i Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (European Society of Cardiology/European Society of Hypertension, ESC/ESH) w 2018 roku, ukazało się bardzo dużo badań sugerujących, że także u naszych seniorów należy obniżać ciśnienie skurczowe jeszcze niżej. Spodziewam się w tym zakresie zmian już niedługo, na razie postępuję, jak powiedziałem wcześniej.

Normy są zatem znane. Problemem jest definicja nadciśnienia tętniczego (140/90 mmHg i powyżej), bowiem oznacza ona, że u naszego pacjenta z 1. stopniem nadciśnienia tętniczego (przekracza wartości 140/90 mmHg), po wdrożeniu leczenia, trzeba je prowadzić do osiągnięcia wartości <130/<80 mmHg. Stąd też zaczynamy od razu od pigułki dwuskładnikowej, tzw. SPC - single pill combination. Taką „schizofreniczność” wytycznych dostrzegają bardziej oczytani pacjenci, pytając się: „dlaczego docelowo mam mieć 120-129 mmHg, skoro nadciśnienie tętnicze zaczyna się od 140 mmHg?”. Odpowiadam im w skrócie, że tej „schizofreniczności” nie ma już za oceanem, bowiem w USA już w 2017 r. zmieniono definicję nadciśnienia tętniczego i tam rozpoznaje się je od wartości 130/80 mmHg. Co do docelowych wartości ciśnienia, jesteśmy zatem zgodni po obu stronach Atlantyku, bo bazujemy na tych samych wielkich danych epidemiologicznych i wiemy, że najkorzystniejsze przeżycie całkowite, przeżycie wolne od zawału serca, udaru mózgu, demencji, choroby nerek mają pacjenci z ciśnieniami 120-129/70-79 mmHg przez jak najdłuższy okres swojego dorosłego życia.

To dlaczego Europejczycy, wzorem Amerykanów, nie zmienili definicji nadciśnienia tętniczego na stan zaczynający się od 130/80 mmHg i powyżej?

Europa nie była, moim zdaniem, przygotowana do tego mentalnie i strukturalnie. Na Starym Kontynencie paradygmat opieki zdrowotnej leży jednak w większości po stronie państwa, a nie indywidualnie ubezpieczonych, a proszę sobie wyobrazić, jakie dodatkowe koszty opieki, badań, kontroli wygenerowałaby taka zmiana definicji. W samej Polsce, jak szacujemy, z dnia na dzień, liczba osób z nadciśnieniem tętniczym wzrosłaby z 12 do 19 milionów, a częstość nadciśnienia tętniczego zrównałaby się z hipercholesterolemią. Nie wykluczam, że tak się kiedyś stanie. Bo to w istocie dwa równorzędne epidemiologicznie czynniki ryzyka.

Jakie będą nowe normy i zalecenia w Europie w odniesieniu do nadciśnienia tętniczego, nadal nie wiadomo. Na dodatek, nad czym należy ubolewać, jak aktualnie wiemy, rozchodzą się drogi europejskich kardiologów i europejskich hipertensjologów. ESC i ESH nie zdecydowały się na wspólne opracowanie przyszłych wytycznych. ESH zaprezentuje je na swoim kongresie w Mediolanie w 2023 r., ESC na swoim kongresie w Londynie w 2024 r. Jako kardiolog będę musiał zatem wybierać i wybiorę zapewne te bardziej powszechne, przygotowane przez większą i bardziej prestiżową organizację europejską – ESC. Mam jednak nadzieję, że scali to wszystko PTNT. Być może nowe, przyszłe polskie wytyczne w 2025/2026 roku wezmą wszystko, co najlepsze z obu tych dokumentów. Liczę tutaj na zbiorową mądrość moich koleżanek i kolegów hipertensjologów, którzy tę decyzję w gronie władz PTNT podejmować będą zapewne pod przewodnictwem znakomitego hipertensjologa i pediatry, prof. Mieczysława Litwina.

Wróćmy do naszego pacjenta, 44-latka. Konieczność leczenia hipotensyjnego może u mężczyzn budzić obawy o potencję. Słusznie?

Tak, zauważam, że mężczyźni w tym wieku przywiązują się do mitu „lek hipotensyjny = koniec życia seksualnego”. Przekonanie, że leki hipotensyjne osłabiają lub wywołują zaburzenia erekcji, jest powszechne, zwłaszcza w odniesieniu do beta-adrenolityków. Dlaczego tak się dzieje? Skąd taki zabobon? To pewnie pytanie do socjologów czy badaczy „kryzysu wieku średniego”, czasu, w którym mężczyzna, przeczuwając zbliżającą się andropauzę, kupuje sobie sportowy samochód, motor, zaczyna uprawiać nagle zaniedbane sporty i ta obawa o „męskość” staje się wyjątkowo duża.

Co wiemy na pewno? Zaburzenia erekcji szybciej wywoła nieleczone nadciśnienie tętnicze niż zastosowanie leku. Nawet beta-adrenolityków nie trzeba się dzisiaj obawiać, bo nowsze z nich – jak nebiwolol – mają dodatkowe efekty stymulowania tlenku azotu i poszerzania mikronaczyń. Zaburzenia erekcji występują częściej u mężczyzn z nadciśnieniem tętniczym niż zdrowych, a więc to raczej jest odwrotny ciąg zdarzeń: to nadciśnienie tętnicze wywołuje zaburzenia erekcji, a nie leczenie nadciśnienia. Leki stosowane w pierwszym rzucie I terapii, zwłaszcza SPC oparte na połączeniach sartanu lub inhibitora konwertazy angiotensyny z antagonistą wapnia mają neutralny wpływ na zdolność erekcyjną. Dlatego też, opisanemu przez nas mężczyźnie zaproponowałbym na początku któryś z tych dwóch rodzajów SPC. U mężczyzn ten wybór leków jest prostszy, bowiem u kobiet pewnych leków nie przepisujemy tak często z uwagi na potencjalną ciążę i plany prokreacyjne.

Czy można mówić o jakichś odrębnościach w przyczynach i terapii nadciśnienia tętniczego u mężczyzn?

Większość przypadków nadciśnienia tętniczego to nadciśnienie samoistne, wynikające z naszych cech genetycznych, stylu życia, odżywiania się, dodatkowych czynników ryzyka. Nie różnią się wiec one znacząco u mężczyzn w stosunku do kobiet. Uogólnienia są z reguły krzywdzące dla naszych pacjentów, ale chyba rzeczywiście mężczyźni trochę gorzej od kobiet przestrzegają zaleceń lekarskich, rzadziej pamiętają, jakie leki przyjmują, mniejszą uwagę przywiązują do swoich wyników badań. U starszych mężczyzn częściej modyfikuję leczenie hipotensyjne z uwagi na współwystępujący łagodny przerost gruczołu krokowego (częściej stosuje alfa-adrenolityki), nieco inaczej oceniam u nich ewentualny przerost lewej komory serca (inne kryteria rozpoznania niż u kobiet), surowiej szacuję ich ryzyko sercowo-naczyniowe (nie chronią ich estrogeny), ale za to mogą pozwolić sobie na trochę więcej centymetrów w pasie (inne kryteria otyłości brzusznej) i trochę więcej alkoholu etylowego w diecie. Ale korzyści z leczenia hipotensyjnego są takie same u mężczyzn, jak i u kobiet.

Wróćmy do wspomnianego alkoholu. Jakie nawyki mogą sprzyjać nadciśnieniu tętniczemu? Czy np. okazjonalne nadużywanie trunków z procentami może negatywnie wpływać na wartości ciśnienia tętniczego?

Tak jak wspomniałem, wchodzimy już tutaj w obszar tzw. zmiany stylu życia. Uprawianie sportów, zwłaszcza tych z obciążeniem dynamicznym, odchudzenie, wyciszenie (joga, muzykoterapia), czyste powietrze, ograniczenie hałasu, kontakt z naturą, prawidłowa dieta – to wszystko może wpływać na obniżenie ciśnienia tętniczego. Należy przestać palić papierosy, a jeżeli to się nie udaje, przynajmniej przejść na produkty z podgrzewaniem tytoniu, a nie jego spalaniem. Dieta z ograniczeniem mięsa, zwłaszcza mięsa przetworzonego, czerwonego, większa ilość ryb, unikanie produktów przesolonych i przesłodzonych, dużo warzyw, trochę więcej owoców, unikanie tłuszczy zwierzęcych, przejście na tłuszcze roślinne – wszystko to znamy. Co do alkoholu, jego nawet najmniejsze ilości mogą u niektórych osób sprzyjać zaburzeniom rytmu, ale regularne, małe ilości bogatego w polifenole czerwonego wina wielokrotnie okazały się wpływać hamująco na rozwój miażdżycy. Uważa się więc, przede wszystkim w środowisku kardiologicznym, że mogę traktować takie umiarkowane spożycie czerwonego wina za element kardioprotekcji. Do wszystkiego podchodźmy jednak z umiarem. Wytyczne sygnowane przez ESC/ESH określają zatem maksymalne ilości alkoholu etylowego, które również odnoszą się do osób z nadciśnieniem tętniczym. Aktualna wiedza określa je, dla mężczyzn, jako 20-30 mg czystego alkoholu dziennie, co daje nam w przybliżeniu 1-2 kieliszki wina. W sam raz do obiadu lub lunchu, w modelu śródziemnomorskim. To zalecenie jest liberalne w swoim przesłaniu, ale jednocześnie wyraźnie mówimy, że wszelka „kumulacja dziennych dawek” i np. okazjonalne nadużywanie alkoholu raz w tygodniu jest niewskazane u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym.

Na koniec przypomnijmy, od jakiego wieku należy kontrolować ciśnienie tętnicze i jak robić to dobrze?

Skoro wspomniałem w wywiadzie lidera dziecięcej hipertensjologii, prof. Mieczysława Litwina z Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie, zacznijmy od dzieci. Aktualnie uważamy, że ciśnienie tętnicze powinno być mierzone co do zasady u dzieci od 3. roku życia co najmniej raz w roku w trakcie rutynowych wizyt kontrolnych oraz wizyt związanych z innymi problemami zdrowotnymi. Osoby po przekroczeniu 16. roku życia traktowane są już w zasadzie jak dorośli, w zakresie norm ciśnienia tętniczego. U osób dorosłych w uproszczeniu można zapamiętać:

• jeżeli twój wiarygodny pomiar ciśnienia tętniczego wykazał wartość ciśnień <120/<80 mmHg – następne badanie można powtórzyć po 5 latach;
• jeżeli twoje wiarygodne pomiary ciśnień mieszczą się w przedziale 120-129/80-84 mmHg – następne badanie powtórz przynajmniej za 3 lata;
• jeżeli twoje wiarygodne pomiary ciśnień mieszczą się w przedziale 130-139/85-89 mmHg – być może masz już nadciśnienie tętnicze, rozważ z lekarzem dalsze kroki postępowania, w przypadku wykluczenia nadciśnienia tętniczego, powtarzaj pomiary przynajmniej raz do roku.

To zalecenia z 2018 roku, ale coraz więcej ekspertów wskazuje, że warto co roku, a najlepiej co pół roku, wykonywać pomiar ciśnienia tętniczego w wieku dorosłym. Znam z drugiej strony reprezentatywne badania jednego z producentów smartwatchy na grupie losowo dobranych osób w wieku 18-65 lat, w której to wykazano, że:

• 30 proc. polskich mężczyzn nie mierzyło sobie ciśnienia tętniczego w ostatnim półroczu,
• w grupie 30-latków i osób do 45. roku życia (tak jak nasz omawiany pacjent) odsetek ten wynosi 31 proc., a w grupie młodych 18-30 lat – aż 36 proc.

Wspomniałem, że warto by było mierzyć sobie ciśnienie tętnicze przynajmniej raz na pół roku. Powiedzmy sobie szczerze, że wymóg takiego pomiaru na każdej wizycie lekarskiej, niezależnie od jej charakteru, nie jest realizowany i trudno go realizować w warunkach polskiego finansowania ochrony zdrowia, niedoborów kadrowych, „długu zdrowotnego post-COVID” i pełzającej dopiero opieki farmaceutycznej. Trzeba wziąć więc sprawy w swoje ręce. W przenośni i dosłownie. Nie będę reklamował konkretnych producentów, ale w Polsce dostępne są już smartwatche monitorujące nie tylko liczbę wykonywanych kroków, częstość serca (tętno), ale również mierzące ciśnienie tętnicze na nadgarstku, na żądanie użytkownika smartwatcha. Zdaję sobie sprawę, że krytycznie odnosimy się do pomiaru nadgarstkowego, brak badań prospektywnych, populacyjnych badań z tym urządzeniem, ale jednak to ogromny postęp. Prędzej czy później znajdą się one w oficjalnych wytycznych, na początku jako urządzenie nadzorujące terapię i wychwytujące przesiewowo osoby, które być może mają nadciśnienie tętnicze. To element „zarządzania własnym zdrowiem sercowo-naczyniowym”.

Na jednym ze spotkań edukacyjnych młody, dbający o zdrowie 30-latek zapytał mnie kiedyś: „czy jest jakiś określony wiek, w którym rekomendowane jest rozpoczęcie wykonywania pomiarów ciśnienia krwi (pomijając, że jak najwcześniej) i czy jest ku temu jakiś konkretny powód – szczególne oznaki, które w młodszym wieku mogą wskazywać na potencjalne problemy w przyszłości?”. Mógłbym pewnie na to pytanie odpowiadać zawile i zgodnie z wytycznymi, że szczególnie intensywnie powinienem wykonywać pomiary, częściej niż w ogólnej populacji, w czterech grupach osób:

• osoby z rodzinnym obciążeniem chorobami układu krążenia – udar mózgu, zawał serca, niewydolność serca u kobiet przed 65. rokiem życia i/lub mężczyzn przed 55. rokiem życia;
• osoby z cukrzycą lub przewlekłą chorobą nerek;
• osoby z przynajmniej dwoma klasycznymi czynnikami ryzyka chorób sercowo-naczyniowych (w Polsce np.: 20 milionów osób z hipercholesterolemią, 8 milionów palących papierosy, 8 milionów z otyłością);
• osoby już spełniające kryteria nadciśnienia tętniczego (>=130/80 mmHg) według nowych kryteriów amerykańskich

Ale po przemyśleniu, odpowiedziałem pytającemu krótko: nie, nie ma takiego wieku i powodu. I właśnie dlatego warto to robić co najmniej co pół roku. A gdy niepokoją nas pomiary, szukać powinniśmy porady lekarskiej.

Ewa Kurzyńska