Analiza międzynarodowych praktyk w zakresie leczenia otyłości

Warszawa, 12.12.2022 r.

Instytut Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego (IZWOZ) opracował Raport, który poświęcony jest zagadnieniom związanym z występowaniem choroby otyłościowej w Polsce. W ramach dokumentu przeprowadzono analizę praktyk z obszaru profilaktyki i leczenia choroby otyłościowej z dwunastu wybranych krajów Europy oraz Kanady. Otyłość to przewlekła choroba, opisywana jako epidemia XXI wieku, która została już w 1966 r. wpisana przez WHO do międzynarodowej klasyfikacji chorób ICD 10 pod kodem E66. Niestety w Polce nadal brakuje wypracowania odpowiednich standardów podejścia do profilaktyki, diagnostyki i leczenia choroby otyłościowej. Konieczne są inicjatywy mające na celu zwiększenie świadomości tej choroby, ale również wytyczne co do tego, jak zgodnie z najlepszymi praktykami, zajmować się pacjentami z otyłością.

W Polsce choroba otyłościowa dotyczy już 8 mln dorosłych. To choroba o złożonej etiologii, a jej przyczyny wbrew panującym stereotypom często nie zależą od działań lub zaniechań osoby chorej, wynikających z niewłaściwego stylu życia. Przyczyny powstania tej choroby są złożone. Nieleczona lub niewłaściwie leczona otyłość może prowadzić do rozwoju ponad 200 powikłań zdrowotnych, a wśród nich cukrzycy typu 2, nadciśnienia tętniczego, czy chorób sercowo-naczyniowych a nawet kilkunastu typów nowotworów. Według raportu (OECD) z 2019 roku z powodu niekontrolowanego zwiększania częstości występowania nadwagi i otyłości średnia długość życia w Polsce do 2050 roku skróci się o blisko 4 lata.

Leczenie otyłości jest równoznaczne z profilaktyką wielu chorób. Wg wyliczeń OECD choroba otyłościowa odpowiada za 70% kosztów leczenia cukrzycy, 23% leczenia chorób sercowo-naczyniowych i 9% kosztów leczenia raka. Z Raportu Fundacji Republikańskiej wynika, że koszty pośrednie i bezpośrednie leczenia otyłości w Polsce to łącznie 15 mld zł[1].

Diagnostyka choroby otyłościowej w Polsce

Otyłość powinna stać się jednym z priorytetów polityki zdrowotnej państwa. Zmiany systemowe są konieczne, by zatrzymać rozwój epidemii tej choroby. Podatek cukrowy wprowadzony w Polsce w styczniu 2021 roku i program koordynowanej opieki nad świadczeniobiorcami leczonymi z powodu otyłości olbrzymiej KOS-BAR to kroki w dobrym kierunku. Natomiast nieodzowne wydają się rozwiązania, które będą skierowane do chorych z BMI w przedziale 30-40kg/m2, a szczególnie 30-35kg/m2) oraz wzmocnienie profilaktyki – wyjaśnia dr n. ekon. Małgorzata Gałązka-Sobotka, dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego, współautorka Raportu i dodaje - Środki finansowe na program KOS-BAR zostały przekazane m.in. z tzw. opłaty cukrowej, która zgodnie z przepisami jest przeznaczona na działania o charakterze edukacyjnym i profilaktycznym oraz na świadczenia opieki zdrowotnej związane z utrzymaniem i poprawą stanu zdrowia pacjentów z nadwagą i otyłością. Do końca października 2022 r. z tytułu opłaty cukrowej do budżetu NFZ wpłynęło ponad 1,364 mld zł.

W Polsce nie została opracowana strategia uwzględniająca krajowe działania związane z otyłością. W Narodowym Programie Zdrowia na lata 2021-2025 otyłość uznano za chorobę cywilizacyjną, a jej leczenie za jeden z priorytetów[2]. Istnieje wiele działań i inicjatyw o charakterze regionalnym mających na celu przeciwdziałanie, profilaktykę, diagnostykę i leczenie otyłości. Działania te nie są jednak uspójnione z planami regionalnymi i są realizowane samodzielnie przez lokalne władze bądź jednostki edukacyjne i inne podmioty.

Leczenie otyłości w naszym kraju

Otyłość można dziś skutecznie i bezpiecznie leczyć za pomocą modyfikacji stylu życia, nowoczesnej farmakoterapii i interwencji chirurgicznych (bariatrycznych). Do leczenia farmakologicznego kwalifikują się osoby z wyjściową wartością wskaźnika masy ciała - BMI≥30 kg/m2 lub ≥27kg/m2 z przynajmniej jedną chorobą współistniejącą związaną z nieprawidłową masą ciała, taką jak zaburzenia gospodarki węglowodanowej  (stan przedcukrzycowy lub cukrzyca), nadciśnienie tętnicze, dyslipidemia, obturacyjny bezdech senny.

W Polsce dostępne są 3 spośród 4 leków zarejestrowanych do leczenia otyłości na terenie Unii Europejskiej. Żaden z nich nie jest refundowany we wskazaniu otyłość[3]. Dwa analogi GLP-1, które w większych dawkach zarejestrowane są do leczenia otyłości, refundowane są jedynie u pacjentów chorujących na cukrzycę, a ich dawki są mniejsze niż te, które w badaniach klinicznych potwierdziły swoją skuteczność i bezpieczeństwo u pacjentów chorujących na otyłość. Nie mamy również w Polsce specjalizacji lekarskiej, która zajmowałaby się terapią otyłości. Postulowane jest wprowadzenie nowej specjalizacji lekarskiej – obesitologii, która byłaby dedykowana lekarzom, takim jak np. interniści, pediatrzy czy diabetolodzy – komentuje prof. dr hab. n. med. Paweł Bogdański, Prezes Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości.

Best practices – doświadczenia innych krajów

Czechy i Wielka Brytania

W Czechach działania związane z przeciwdziałaniem otyłości ujęte są w narodowej strategii wspieranej przez działalność wojewódzkich komisji zdrowia i prawidłowego odżywiania. W ramach wspominanej strategii do szkół wprowadzono działania, mające na celu poprawę jakości posiłków serwowanych uczniom. Obecnie w kraju tym prowadzona jest również szeroko zakrojona akcja edukacyjna mająca na celu uświadomienie, że konieczne jest redukowanie w żywności poziomu soli, tłuszczów nasyconych, ale również cukrów. Niestety, mimo działań mających na celu edukację w zakresie profilaktyki otyłości, jej leczenie nie jest aż tak zadowalające. Pacjenci podczas rutynowych wizyt nie mogą liczyć na zmierzenie wskaźnika BMI czy obwodu talii. W kraju funkcjonuje podatek cukrowy, przy jednoczesnym braku funduszu celowanego na prewencję i leczenie otyłości

Dla kontrastu Wielka Brytania to kraj podejmujący działania na rzecz profilaktyki i leczenia otyłości. Rząd brytyjski wspiera działania na rzecz edukacji zdrowotnej w szkołach, równolegle towarzyszą temu działania mające na celu wzrost poziomu aktywności fizycznej wśród dzieci. Finansowaniu publicznemu podlega chirurgia bariatryczna oraz wizyty u dietetyków. Pieniądze pochodzą ze specjalnego funduszu na rzecz walki z otyłością, w całości finansowanego przez wpływy z podatku cukrowego.

Wielka Brytania należy do krajów wzorcowych jeśli idzie o profilaktykę i leczenie otyłości. W odpowiedzi na rosnącą liczbę chorych z otyłością utworzyła szereg inicjatyw służących przeciwdziałaniu otyłości. W kraju funkcjonują różnorodne programy regionalne oraz przewodnik na temat wspierania inicjatyw lokalnych do przeciwdziałania otyłości. W ramach działań w obszarze zdrowia publicznego funkcjonuje system ewaluacji wskaźników otyłości wśród dzieci, który jest częścią rządowego podejścia do walki z tą chorobą – wyjaśnia dr n. med. Jakub Gierczyński, MBA, ekspert ochrony zdrowia. Dla porównania w Czechach mocno postawiono na edukację w zakresie odpowiedniego żywienia zarówno u dzieci w wieku szkolnym, jak również całego społeczeństwa. Niestety w kraju nie funkcjonuje żaden system ewaluacji wskaźników otyłości, a zabiegi bariatryczne są refundowane, gdy wskaźnik BMI u chorego wynosi więcej niż 40. Natomiast pacjenci z BMI powyżej 35 mogą liczyć na refundację, jedynie w przypadku wystąpienia poważnej choroby współistniejącej – dodaje.

Francja i Hiszpania

Zgodnie z danymi WHO z 2022 r. Francja jest krajem z jednym z najniższych wskaźników występowania otyłości wśród dzieci, młodzieży i dorosłych. Z jednej strony kraj posiada rozbudowaną politykę prewencji choroby otyłościowej, a z drugiej wypracowany sprawny system ewaluacji wskaźników nadwagi i otyłości - badanie OBEPI-ROCHE, obejmujące pomiar wskaźnika BMI i obwodu talii. Dodatkowo państwowe ubezpieczenie zdrowotne obejmuje refundację zabiegów bariatrycznych dla pacjentów z BMI powyżej 40 lub z BMI powyżej 35 z towarzyszącymi powikłaniami oraz refundację leczenia – tłumaczy Marta Pawłowska, MBA ekspert promocji zdrowia i profilaktyki chorób na Uczelni Łazarskiego. Dziś we Francji działa 37 wyspecjalizowanych ośrodków leczenia otyłości, które zapewniają multidyscyplinarną opiekę nad chorymi – dodaje.

W ramach kompleksowej opieki nad chorymi z otyłością we Francji działa trzystopniowy system – od POZ, przez AOS i szpitale, po wysokospecjalistyczne ośrodki dla najtrudniejszych przypadków z zakresu medycyny i chirurgii. We Francji profilaktyka otyłości oraz edukacja w zakresie zdrowego żywienia jest implementowana od najmłodszych lat. W obiektach nauczania i przyjmowania dzieci do 18 r. ż. obowiązuje zakaz nieograniczonego oferowania słodzonych napojów za darmo lub po stałej cenie, w szkołach zakazane są automaty do produktów typu snack i słodzonych napojów gazowanych. Natomiast przy promocji produktów z dodatkiem cukru, soli lub sztucznych substancji słodzących obowiązkowo należy umieścić komunikaty zdrowotne.

Nasze analizy jasno wskazują, że mimo wysokiego wskaźnika występowania otyłości wśród dzieci i dorosłych, Hiszpania w ostatnim dziesięcioleciu zintensyfikowała politykę prewencji choroby otyłościowej. Stworzono dwa nadrzędne dokumenty do walki z otyłością: Narodowy Plan Strategiczny na Rzecz Redukcji Otyłości oraz Strategię Żywienia, Aktywności Fizycznej i Zapobiegania Otyłości, a także wprowadzono rozwiązania fiskalne, jak np. podwyższony podatek VAT na napoje słodzone mające na celu prewencję rozwoju choroby otyłościowej. Dodatkowo wprowadzono systemem ewaluacji wskaźników nadwagi i otyłości, co 2,5 roku narodowe i europejskie badania zdrowia ENSE i EESE, uwzględniające pomiar wskaźnika BMI i obwodu talii. W odróżnieniu od Francji, Hiszpania zapewnia chorym z otyłością nie tylko poradę dietetyczną, ale także psychologiczną. Refundacja obejmuje także operacje bariatryczne, na takich samych zasadach jak we Francji – komentuje Marta Pawłowska, MBA ekspert promocji zdrowia i profilaktyki chorób na Uczelni Łazarskiego.

[1] https://fundacjarepublikanska.org/wp-content/uploads/2021/07/RAPORT-OTYLOSC-do-internetu.pdf

[2] Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 30 marca 2021 r. w sprawie Narodowego Programu Zdrowia na lata 2021–2025 (Dz.U. 2021 poz. 642)

[3] Odpowiedź Ministra Zdrowia w sprawie objęcia refundacją produktów leczniczych wspierających leczenie otyłości. Ministerstwo Zdrowia, Warszawa 2021. Źródło: https://www.gov.pl/attachment/e2f9d84d-24cb-4223-9529-caa363ddbbfb [ dostęp dn. 07.06.2022r.]