Jak leczyć pacjentów, u których depresja współistnieje z zaburzeniami lękowymi i bezsennością

Coraz większym problemem w praktyce klinicznej są pacjenci, u których depresja współistnieje z zaburzeniami lękowymi i bezsennością. Zastosowanie u nich jedynie leków przeciwdepresyjnych przypuszczalnie nie przyniesie pełnego efektu terapeutycznego. W jaki zatem sposób bezpiecznie i skutecznie ich leczyć?

Dane potwierdzają bardzo zastanawiający trend: w ciągu ostatniej dekady liczba chorych na depresję wzrosła o blisko 20 proc. Tym samym to właśnie zaburzenia depresyjne stały się jedną z najczęstszych przyczyn przewlekłej niepełnosprawności.

Depresja: rosnący wpływ czynników związanych ze stylem życia

Z czego może wynikać tak drastyczny wzrost zachorowalności? - Między innymi z faktu, że wszystkie przypadki zaburzeń depresyjnych klasyfikuje się obecnie jako dużą depresję, a według DSM 5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders autorstwa Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego) jako większą depresję — zauważa prof. dr hab. n. med. Adam Wichniak, specjalista psychiatrii i neurofizjologii klinicznej z III Kliniki Psychiatrycznej i Ośrodka Medycyny Snu Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie.

Przypomina, że depresja to schorzenie heterogenne. - Obecnie najbardziej popularną hipotezą dotyczącą jej przyczyn jest hipoteza neurochemiczna, na której w dużej mierze opiera się współczesna farmakoterapia depresji. W patogenezie zaburzeń depresyjnych wskazuje się na coraz większą rolę czynników związanych ze stylem życia — przede wszystkim przewlekłego stresu, rozregulowania rytmu dobowego, nadmiernego wzbudzenia fizjologicznego — wymienia psychiatra.

W przypadku tej grupy pacjentów częsty jest mechanizm, w którym chory ignoruje sygnały ze strony organizmu, świadczące o przewlekłym stresie i zmęczeniu. Wówczas zaczyna się u niego rozwijać bezsenność, a następnie stany lękowe i wreszcie zaburzenia depresyjne.

Wzajemne nasilanie jednocześnie istniejących zaburzeń: depresji, zaburzeń lękowych i bezsenności

Prof. Adam Wichniak podkreśla, że w przypadku depresji tak silnie uwarunkowanej współistniejącą bezsennością, zaburzeniami lękowymi i przewlekłym stresem, psychiatra nie powinien koncentrować się wyłącznie na redukcji objawów depresyjnych. Wszystkie występujące jednoczasowo zaburzenia wzajemnie się bowiem nasilają. W takich wypadkach zastosowanie jedynie leków przeciwdepresyjnych z dużym prawdopodobieństwem nie przyniesie pełnego efektu terapeutycznego.

– Nie są to więc pacjenci łatwi, ale dzięki szerokiemu armamentarium leków przeciwdepresyjnych i sedatywnych umiemy dziś tym chorym pomóc. Choć jestem ogromnym zwolennikiem poznawczo-behawioralnej terapii bezsenności, to jednak nie w każdym przypadku bywa ona skuteczna. Treningi relaksacyjne, psychoedukacja ukierunkowana na prawidłową higienę snu, kontrola bodźców czy restrukturyzacja poznawcza są efektywne, ale nie w przypadku chorych z wyraźną komponentą lęku. Gdy u pacjenta oprócz zaburzeń snu występuje depresja, zasadne jest sięgnięcie również po farmakoterapię — wskazuje ekspert.

Przyznaje, że postępowanie z takim chorym może być problematyczne z punktu widzenia lekarza rodzinnego, który ma do dyspozycji nieco węższy wachlarz opcji terapeutycznych. - Ponadto tacy pacjenci bywają zwyczajnie trudni w bezpośrednim kontakcie — dodaje prof. Wichniak.

Współwystępowanie depresji, zaburzeń lękowych i bezsenności nasila nadmierne wzbudzenie fizjologiczne. - Zaburzenia te wzajemnie się „napędzają”, przez co pogarsza się obiektywna jakość snu, ale też jego subiektywne odczuwanie. Objawy fizjologiczne dodatkowo nasilają poczucie lęku i niepokoju — dopowiada specjalista.

Zalecenia terapii depresji i zaburzeń lękowych a praktyka medycyny rodzinnej

– Jeśli u danego chorego lęk i niepokój nie wydają się istotne klinicznie — występują np. jedynie w przebiegu ostrych epizodów depresyjnych — wówczas dobrym wyborem może być zastosowanie leku z grupy SSRI/SNRI. W okresie zaostrzenia zaleca się dołączenie interwencji poprawiającej sen — mówi prof. Wichniak.

Gdy jednak sytuacja jest odwrotna, tj. jeśli lęk i niepokój stanowią dominujący element obrazu klinicznego, „wówczas zaleca się włączenie sedatywnego leku przeciwdepresyjnego jako skuteczną alternatywę dla przewlekłego stosowania leków nasennych, np. trazodonu, mirtazapiny, mianseryny” — wskazuje psychiatra. Należy przy tym pamiętać, że leki sedatywne charakteryzują się specyficzną farmakokinetyką, co rzutuje na praktykę ich wykorzystania.

– Podajemy je nie tuż przed snem, jak ma to miejsce w przypadku leków nasennych, ale na 3 do 5 godzin przed porą snu. Polskie realia są jednak takie, że obecnie w systemie opieki zdrowotnej funkcjonuje ok. 5 tys. psychiatrów, tymczasem lekarzy rodzinnych ponad 30 tys. Depresję, także współistniejącą z bezsennością i zaburzeniami lękowymi, w dużej mierze leczą więc specjaliści medycyny rodzinnej, a ci mają mniejsze doświadczenie z lekami sedatywnymi i znacznie rzadziej po nie sięgają. Jednymi z najszerzej wykorzystywanych w takich wypadkach leków w gabinecie POZ pozostają sertralina, escitalopram i citalopram — wymienia ekspert.

Jego zdaniem, nietrudno zrozumieć akurat taki wybór — leki z grupy SSRI stanowią szeroko wykorzystywane i skuteczne leczenie depresji i zaburzeń lękowych. - Problem polega jednak na tym, że ze względu na mechanizm działania tych leków pacjent może w pierwszych dniach ich stosowania odczuwać pogorszenie stanu psychicznego, przejawiające się wzrostem uczucia niepokoju i dalszym zaostrzeniem bezsenności. Jest wysoce prawdopodobne, że lekarz rodzinny dołączy wówczas benzodiazepiny do schematu farmakoterapii lub od początku zrezygnuje z zastosowania SSRI na rzecz benzodiazepin, co jest błędnym postępowaniem — zwraca uwagę prof. Adam Wichniak.

Ryzyko nadużycia benzodiazepin

– Należy sobie również zdawać sprawę z tego, że zgodnie z zaleceniami terapia benzodiazepinami w warunkach ambulatoryjnych powinna trwać od 2 do maksymalnie 6 tygodni. Niestety, w praktyce trwa ona znacznie dłużej — często dopiero po przepisaniu 3-4 opakowań leków lekarz decyduje się na ich odstawienie. Wtedy jednak bardzo częsty jest nawrót objawów w postaci tzw. bezsenności i zaburzeń lękowych z odbicia — wyjaśnia psychiatra.

Jak wskazuje, benzodiazepiny mogą być dobrym wyborem terapeutycznym, ale pod warunkiem, że leczenie z ich wykorzystaniem nie przekracza zalecanych 6 tygodni.

– Leki z tej grupy skutecznie redukują niepokój i poprawiają jakość snu, a bez tej interwencji pacjent może stracić motywację do dalszej terapii, na czym zdecydowanie ucierpi jego współpraca z psychiatrą. Czasowe włączenie benzodiazepin pozwala także uzyskać szybką poprawę, a przez to istotnie zmniejsza ryzyko zachowań samobójczych. Warto pamiętać, że bezsenność stanowi niezależny czynnik ryzyka samobójstwa w przebiegu depresji — podkreśla prof. Wichniak.

Na przykład po zastosowaniu połączenia fluoksetyny i eszopiklonu pacjent już w pierwszym tygodniu odczuwa poprawę w zakresie bezsenności, a po trwającym 8 tygodni leczeniu długość snu chorego zbliża się do tej zalecanej dla osób dorosłych. Jak zaznacza w tym kontekście prof. Wichniak, poprawa jakości snu skutkuje poprawą wyników terapii zaburzeń depresyjnych. Zwiększa to szanse na osiągnięcie remisji.

– Niestety, część pacjentów jest leczonych jedynie z wykorzystaniem pochodnych benzodiazepin, z pominięciem leku przeciwdepresyjnego. W wielu przypadkach podawanie benzodiazepin przekracza czas określony w rekomendacjach. Dane potwierdzają, że nawet 80 proc. chorych otrzymało preskrypcję na ponad 90 dni, a 60 proc. na ponad 180 dni. Chciałbym podkreślić, że to absolutnie błędne postępowanie — akcentuje ekspert.

W jego ocenie, ten tak często popełniany błąd może wynikać z nieprawidłowej komunikacji na linii lekarz-pacjent, co z kolei jest konsekwencją niewystarczającej ilości czasu przeznaczanego na wizytę. Mimo trudnych warunków, lekarz rodzinny, przepisując benzodiazepiny, zawsze powinien uświadomić choremu, jakie ryzyko wiąże się z ich stosowaniem.

– Obecnie rekomendowanym standardem leczenia bezsenności pozostaje terapia poznawczo-behawioralna w połączeniu z przyjmowaniem leków, ale tak rzadkim, jak to możliwe. Należy pacjenta uczulić, że nie powinien ich przyjmować codziennie, ale tylko wówczas, gdy wyjątkowo tego potrzebuje, maksymalnie 3 razy w tygodniu — podkreśla prof. Wichniak.

Dla pacjentów cierpiących na depresję i bezsenność charakterystyczne jest obniżanie poziomu aktywności w ciągu dnia i silny niepokój odczuwany przed porą snu — chory obawia się, czy zdoła nocą odpowiednio wypocząć. Nawet jeśli uda się u takich osób wdrożyć skuteczną farmakoterapię, to bez efektywnej modyfikacji ich stylu życia, której celem jest przede wszystkim powrót do poprzedniego poziomu aktywności, odstawienie benzodiazepin może okazać się problematyczne.

– W terapii bezsenności przewlekłej często główną trudnością w osiągnięciu długotrwałego efektu terapeutycznego są czynniki podtrzymujące objawy: nadmierny czas spędzany w łóżku, dosypianie, warunkowanie poznawcze (chodzi o kojarzenie sypialni jedynie z brakiem snu i męczeniem się w nocy). Jeśli bezsenność trwa dłużej niż 3 miesiące, z bardzo dużym prawdopodobieństwem można stwierdzić, że farmakoterapia nie wystarczy. Co więcej, obecnie rozregulowanie rytmu okołodobowego snu jest tak powszechnym problemem w społeczeństwie, że samo leczenie choroby współwystępującej z bezsennością, w tym przypadku depresji, może nie przynieść wystarczających efektów — dodaje ekspert.

Pierwszym krokiem w terapii bezsenności powinna być próba ustalenia przyczyn zaburzeń snu. Na ile leżą one w stylu życia, a na ile np. we współistniejących zaburzeniach depresyjnych i lękowych. Podstawowym celem, także w przypadku przewlekłej bezsenności w przebiegu zaburzeń psychicznych, jest poprawa codziennego funkcjonowania i wzrost aktywności.

Na podstawie wykładu wygłoszonego podczas konferencji naukowo-szkoleniowej „Farmakoterapia, psychoterapia i rehabilitacja zaburzeń afektywnych”, która odbyła się 3-5 listopada w Krakowie.

Emilia Grzela