Ciąża mnoga nie musi być przeciwwskazaniem do porodu naturalnego

Jeżeli bliźnięta rozwijają się prawidłowo, nie ma między nimi znaczącej dysproporcji i pierwsze z nich jest położone główkowo, to w większości przypadków nie ma przeciwwskazań do zakończenia ciąży mnogiej drogą porodu naturalnego - podkreśla dr n. med. Michał Lipa w rozmowie na temat częstości występowania ciąż mnogich, ich powikłań oraz terapii prenatalnych.

Puls Medycyny: Ciąża mnoga kojarzy się z podwójnym czy nawet potrójnym szczęściem. Jak to wygląda w praktyce klinicznej?

Dr n. med. Michał Lipa: Trzeba mieć świadomość, że ciąża wielopłodowa z definicji nie jest ciążą fizjologiczną. W związku z tym zasady opieki nad taką ciężarną są inne niż w przypadku ciąży pojedynczej. Schemat opieki opiera się na prawidłowej ocenie tzw. kosmówkowości i owodniowości, czyli ile płody mają łożysk i w ilu workach owodniowych się rozwijają. W zależności od mechanizmu zapłodnienia powstaje określony rodzaj ciąży bliźniaczej. Ciąże trojacze czy czworacze rządzą się tymi samymi prawami.

Czy możliwa jest ciąża mnoga, w której poszczególne płody pochodzą z dwóch oddalonych od siebie w czasie zapłodnień?

Istnieje tzw. nadpłodnienie. Występuje ono w sytuacji, gdy w organizmie rozwija się już jedna, wczesna ciąża, a po 2-3 tygodniach dochodzi do kolejnego zapłodnienia. Były udokumentowane tego typu przypadki, zarówno pod względem ultrasonograficznym, jak i neonatologicznym, gdy po porodzie oceniano bliźnięta zgodnie ze skalą dojrzałości wcześniaków na podstawie m.in. rozwoju układu oddechowego czy nerwowo-mięśniowego. Trzeba jednak podkreślić, że są to niezwykle rzadkie przypadki.

Jak często w ogóle zdarzają się ciąże wielopłodowe?

W Polsce odsetek ciąż mnogich jest na poziomie 1-2 proc. Najczęściej występują ciąże bliźniacze dwukosmówkowe, a dzieci przeważnie mają różny materiał genetyczny, w związku z czym różnią się płcią, kolorem włosów czy oczu. Z biologicznego punktu widzenia są to tak naprawdę dwie ciąże pojedyncze, które rozwijają się równolegle w jamie macicy. Ciąże trojacze i te z większą liczbą płodów zdarzają się ekstremalnie rzadko. W naszej klinice co roku rozwiązywanych jest do 10 ciąż trojaczych, a ciąże czworacze to pojedyncze przypadki w 100-letniej historii kliniki.

Czy skłonność do ciąż mnogich może być uwarunkowana genetycznie czy raczej wynika z jakichś czynników środowiskowych?

Ciąże dwukosmówkowe mogą mieć uwarunkowanie genetyczne, szczególnie jeżeli w historii rodzinnej odnotowywano przypadki bliźniąt. Wiele pacjentek wspomina, że ich dziadek czy ciocia ma rodzeństwo bliźniacze, co potwierdza te dane. Znaczenie może mieć również wiek ciężarnej, liczba wcześniejszych ciąż czy zastosowanie metod wspomaganego rozrodu. Ciekawostką jest, że na częstość występowania ciąż mnogich może wpływać również pochodzenie etniczne. Europa nie przoduje w liczbie spontanicznych ciąż mnogich, ale istnieją plemiona w Afryce, np. Yoruba, w których stwierdza się najwyższy odsetek ciąż mnogich na całym świecie. Naukowcy uważają, że może to być związane ze specjalną dietą czy też krzyżowaniem się w obrębie własnego plemienia. Oczywiście, historia rodzinna czy historia medyczna ciężarnej to nie wszystko — zdarzają się również ciąże mnogie u pacjentek, które nigdy by się tego nie spodziewały.

Wspomniał pan, że z ciążami mnogimi jest związane zapłodnienie pozaustrojowe. Czy w związku z tym w ostatnich latach widać wzrost ciąż wielopłodowych?

Łączenie ciąż wielopłodowych z zapłodnieniem metodą in vitro wynikało z podawania większej liczby zarodków, aby — jak uważano — zwiększyć szansę na zagnieżdżenie się przynajmniej jednego z nich. Wydawałoby się to logiczne: im więcej zarodków zostanie przeniesionych, tym większa szansa, że co najmniej jeden z nich się przyjmie. Nic bardziej mylnego. Badania naukowe, analizujące wyniki leczenia, wskazują jednoznacznie, że taka praktyka nie przekłada się na odsetek żywych urodzeń. Z tego względu obecnie preferuje się tzw. elective single-embryo transfer ang. (eSET), czyli transfer pojedynczego zarodka wybranego z dostępnej puli. Takie postępowanie zapobiega jatrogennym powstawaniem ciąż wielopłodowych i powikłaniami z nimi związanymi. Z tego też względu w USA już od dłuższego czasu odnotowuje się systematyczny spadek liczby ciąż wielopłodowych.

Jakie są najczęstsze powikłania ciąży mnogiej?

Powikłania ciąż wielopłodowych można podzielić na matczyne i płodowe. Niezależnie od kosmówkowości i owodniowości, ciąża mnoga jest z pewnością bardziej obciążająca dla organizmu kobiety. U takich ciężarnych statystycznie częściej występuje nadciśnienie tętnicze, cukrzyca ciężarnych, cholestaza czy niedokrwistość.

Z kolei najczęstszym powikłaniem ciąż mnogich od strony płodowej jest przede wszystkim poród przedwczesny. Nawet jeżeli ciąża przebiega bez najmniejszych zastrzeżeń, to i tak w wielu przypadkach jest rozwiązywana planowo przed uzyskaniem dojrzałości, czyli przed ukończeniem 37. tygodnia. To z kolei oznacza, że bliźnięta czy trojaczki zaraz po urodzeniu wymagają w mniejszym lub większym stopniu specjalistycznej opieki neonatologicznej.

Poza tym w ciążach mnogich obserwujemy częściej różnego rodzaju zaburzenia wzrastania płodów. Przede wszystkim bliźnięta zwykle rosną wolniej niż płody w ciążach pojedynczych. Do pewnego stopnia jest to zjawisko fizjologiczne, jednak w przypadku ciąż bliźniaczych jednokosmówkowych, oprócz powikłań związanych z nieprawidłowym wzrastaniem, może dochodzić również do powikłań związanych z niezrównoważoną wymianą krwi pomiędzy płodami. Chodzi o występowanie zespołów przetoczenia (ang. twin-to-twin transfusion syndrome, TTTS), powikłań typu anemia-policytemia (ang. twin anemia-policythemia sequence, TAPS) czy zespołu odwróconej perfuzji tętniczej (ang. twin reversed arterial perfusion, TRAP).

Z tego względu każdą ciążę jednokosmówkową należy monitorować ultrasonograficznie w ośrodkach referencyjnych od 16. tygodnia z częstotliwością co najmniej raz na 14 dni aż do porodu. Dzięki temu można w porę reagować, zapobiegać powikłaniom, a nawet leczyć wewnątrzmacicznie.

Ciąża wielopłodowa musi być więc prowadzona w inny sposób niż ciąża pojedyncza.

Różnicę stwarza przede wszystkim zdecydowanie większa liczba badań ultrasonograficznych. W ciążach bliźniaczych dwukosmówkowych, czyli tych „najniższego” ryzyka, zakres badań laboratoryjnych pozostaje taki sam jak w ciążach pojedynczych. Zalecane jest jednak więcej badań USG, monitorujących wzrastanie płodów od 20. tygodnia ciąży, które powinny odbywać się co 4 tygodnie. Przypomnę, że w fizjologicznej ciąży pojedynczej wykonuje się jedynie trzy badania ultrasonograficzne płodu w trakcie całego okresu prenatalnego.

W przypadku ciąż jednokosmówkowych ten schemat jest jeszcze inny, ponieważ — jak wspomniałem — płody są monitorowane co 14 dni już od 16. tygodnia ciąży. Od tych wytycznych nie ma wyjątków, nawet jeżeli ciąża przebiega prawidłowo. Należy podkreślić, że ciąże bliźniacze jednokosmówkowe powinny być zawsze prowadzone w ośrodkach referencyjnych, które mają doświadczenie diagnostyczno-terapeutyczne.

Jakie zabiegi wewnątrzmaciczne wykonuje się najczęściej w ciążach wielopłodowych?

Historia terapii prenatalnej w ciążach mnogich, która ma swój początek w latach 60. XX w., zaczęła się od wewnątrzmacicznego leczenia zespołu przetoczenia pomiędzy bliźniętami (TTTS), potocznie nazywanego zespołem podkradania. Do dzisiaj ten rodzaj zabiegów pozostaje najczęstszym wskazaniem do zabiegów fetoskopowych w ciążach bliźniaczych.

Ich istotą jest wprowadzenie włókna laserowego pod kontrolą kilkumilimetrowej kamery do jamy macicy, zlokalizowanie wspólnego łożyska i zamknięcie połączeń naczyniowych, które powodują sekwencję przetoczenia. Biorąc pod uwagę, że jest to zabieg polegający na operacji w ciąży bliźniaczej przez nacięcie wielkości małego skaleczenia, z fetoskopią są związane powikłania, którym nie zawsze możemy zapobiec. Nawet najsprawniej przeprowadzony zabieg nie gwarantuje uratowania dwójki dzieci.

Dane światowe wskazują, że w ośrodkach zajmujących się terapią w zespole TTTS udaje się uratować co najmniej jedno dziecko w 90 proc. przypadków, a w prawie 2/3 przypadków możemy cieszyć się z podwójnych narodzin kilka-kilkanaście tygodni po zabiegu. Również same rekomendacje i wskazania do podejmowania tego typu zabiegów podlegają ewolucji. Obecnie toczą się randomizowane badania wieloośrodkowe, aby jednoznacznie określić najlepszą strategię postępowania w zespole TAPS czy TRAP, jak również najbardziej optymalny czas przeprowadzenia zabiegu.

Ciąże wielopłodowe zwykle kończą się przed 40. tygodniem.

W ciążach dwukosmówkowych, gdy dzieci mają oddzielne łożyska, poród powinien się odbyć 2-3 tygodnie wcześniej niż w ciążach pojedynczych. W przypadku bliźniąt jednokosmówkowych dwuowodniowych poród planowany jest ok. 4 tygodni wcześniej. W przypadku ciąż jeszcze wyższego ryzyka, czyli jednokosmówkowych jednoowodniowych, gdy płody dzielą nie tylko łożysko, ale i worek owodniowy, ciążę kończymy najczęściej między 30. a 32. tygodniem. To samo dotyczy ciąży trojaczych i tych z większą liczbą płodów.

Jak przebiega poród? Czy ciąża mnoga zawsze musi zostać rozwiązana przez cięcie cesarskie?

Istnieje przeświadczenie, że w przypadku porodu w ciąży bliźniaczej w grę wchodzi wyłącznie cięcie cesarskie. Oczywiście, odsetek tego typu porodów jest bardzo wysoki w ciążach wielopłodowych, ale nie jest to reguła. Jeżeli bliźnięta rozwijają się prawidłowo, nie ma między nimi znaczącej dysproporcji i przynajmniej pierwsze z nich jest położone główkowo, to w większości przypadków nie ma przeciwwskazań do porodu naturalnego, a wręcz przeciwnie: jest to preferowana droga porodu. Położenie drugiego płodu niekoniecznie musi być położeniem główkowym, ponieważ bardzo często po porodzie pierwszego z bliźniąt dochodzi do zmiany pozycji drugiego z nich na bardziej korzystną. Średni czas oddzielający poród bliźniąt to 17 minut!

Ciąże bliźniacze jednokosmówkowe dwuowodniowe to wskazanie względne do elektywnego cięcia cesarskiego, jednak jeżeli oba płody mają odpowiednią masę ciała i są ułożone prawidłowo, a pacjentka wyraża zgodę na próbę porodu naturalnego, to nic nie stoi na przeszkodzie, aby poród odbył się naturalnie. Z kolei w przypadku ciąż jednoowodniowych metodą z wyboru jest zawsze cięcie cesarskie ze względu na ryzyko tzw. kolizji pępowinowej, czyli owinięcia się dwóch pępowin wokół siebie. To samo dotyczy ciąży trojaczych i wyższego rzędu. Co ciekawe, jeżeli pacjentka przechodziła zabieg laseroterapii z powodu zespołu przetoczenia między bliźniętami, podczas którego zostały rozdzielone ich układy krążenia, to poród naturalny również wchodzi w grę, gdyż po zabiegu ciąża staje się ciążą dwukosmówkową z oddzielnymi układami naczyniowymi.

Medycyna robi ogromne postępy, dzięki czemu udaje się ratować coraz wcześniej urodzone dzieci. Jak rozwijają się wcześniaki z ciąż mnogich w porównaniu do tych urodzonych z ciąż pojedynczych i co jest w tym przypadku największym problemem?

Dziecko z ciąży bliźniaczej ważące np. 800 gramów statystycznie jest zwykle w lepszym stanie ogólnym niż ważący tyle samo wcześniak z ciąży pojedynczej. Może to oznaczać, że płody z ciąż mnogich nieco szybciej osiągają dojrzałość. Oczywiście, wiele zależy od tego, w którym tygodniu ciąży dochodzi do porodu. Granica przeżycia wynosi najczęściej 25-26 tygodni. Dzięki postępowi terapeutycznemu dzieci urodzone w tym czasie w ośrodkach o najwyższej referencyjności, posiadających wysokiej klasy sprzęt neonatologiczny i doświadczoną kadrę medyczną, nie tylko udaje się uratować, ale bardzo często zapewnić im normalną jakość życia bez odległych powikłań wcześniactwa.

Jeżeli poród rozpoczyna się wcześniej, czyli poniżej 25. tygodnia ciąży, zaleca się konsultację w ramach konsylium prenatalnego, aby ustalić zakres postępowania i ewentualnych procedur medycznych według życzeń rodziców. Oczywiście, każdy zespół dąży do tego, aby uratować wszystkich pacjentów. Niestety, nie zawsze to jest możliwe, dlatego czasami jesteśmy zmuszeni do trudnych rozmów i przygotowania rodziców na to, co nieuniknione, jeżeli porodu nie udaje się zatrzymać.

Jakie są perspektywy i największe wyzwania związane z prowadzeniem oraz rozwiązywaniem ciąż mnogich?

Zdecydowanie najważniejsza wydaje się diagnostyka prenatalna i ścisłe monitorowanie płodów. Biorąc pod uwagę trudności techniczne oraz wyższy odsetek wad wrodzonych czy genetycznych w porównaniu do ciąż pojedynczych, kompleksowa ocena ultrasonograficzna jest szczególnie trudna. Niektóre powikłania przebiegają w sposób nietypowy, a jedynie drobne detale mogą świadczyć o zbliżającym się zagrożeniu.

Czy w związku z tym, że lista powikłań jest taka długa, każda ciężarna powinna się bać, gdy dowiaduje się o ciąży mnogiej?

Absolutnie nie, ale powinna być świadoma natury swojego stanu i pozostawać pod opieką specjalistów zajmujących się ciążami wielopłodowymi na co dzień.

Katarzyna Matusewicz