Endometrioza wymaga kompleksowego podejścia

Wieloletnia nieleczona lub źle leczona endometrioza zwiększa ryzyko wystąpienia zaburzeń lękowych i depresyjnych, głównie ze względu na przewlekłe dolegliwości bólowe, ale także problemy z zajściem w ciążę — mówi dr Damian Warzecha, naświetlając sytuację cierpiących na tę chorobę kobiet.

Jak dużo kobiet zmaga się z endometriozą?

Według danych epidemiologicznych, choroba dotyczy od 2 do 15 proc. kobiet w populacji ogólnej. Rzeczywisty odsetek pozostaje jednak niedoszacowany, ponieważ u części chorych endometrioza może mieć przebieg bezobjawowy. Najczęściej wykrywana jest ona u kobiet, które starają się o ciążę. Szacuje się, że może dotyczyć nawet 50 proc. tej grupy pacjentek.

Czy wiadomo, jakie są przyczyny i patomechanizm powstawania endometriozy?

Istnieje wiele teorii, które starają się to wyjaśnić, jednak żadna z nich w sposób definitywny i jednoznaczny nie potwierdza etiologii choroby. Hipoteza transplantacyjna mówi o przeniesieniu złuszczonego endometrium błony śluzowej macicy do jamy otrzewnowej lub w inną lokalizację na skutek wstecznego miesiączkowania czy też jatrogennych działań lekarskich. Teoria indukcyjna zakłada, że niektóre czynniki (np. cytokiny prozapalne, składniki płynu otrzewnowego) mogą prowadzić do przekształcania pierwotnych komórek macierzystych otrzewnej w tkankę endometrialną.

Ostatnio szczególnie popularna jest koncepcja epigenetyczna. Dotyczy ona wpływu pewnych bodźców środowiskowych (np. pestycydów) na programowania genetyczne we wczesnym okresie rozwoju wewnątrzmacicznego lub nawet postnatalnego w pierwszych latach życia dziecka. Istnieją również przypuszczenia, że do występowania endometriozy może predysponować dieta oraz ogólnie pojęty styl życia. Nie wiemy, który z genów jest odpowiedzialny za powstawanie endometriozy, ale istnieją pewne przesłanki, wskazujące, że może być to choroba uwarunkowana również w pewnym zakresie genetycznie. Obserwuje się bowiem zwiększoną częstość rodzinnego występowania endometriozy u bliskich krewnych w linii żeńskiej. Najpewniej rozwój tej choroby jest więc wieloczynnikowy.

Jakie może dawać objawy endometrioza?

Cztery osiowe objawy choroby to: zespół bólowy miednicy mniejszej, bolesne miesiączki, ból podczas współżycia oraz niepłodność. Są one najbardziej charakterystyczne dla przebiegu endometriozy, chociaż oczywiście mogą towarzyszyć również innym schorzeniom, dlatego sama ich obecność nie może być podstawą do postawienia rozpoznania. Poza tym, jak wspomniałem, istnieje grupa kobiet, które mogą chorować bezobjawowo, o czym dowiadują się przypadkiem, najczęściej przy okazji zabiegu chirurgicznego, wykonywanego z innych wskazań klinicznych.

Jak przebiega diagnostyka w przypadku podejrzenia endometriozy?

Definitywne potwierdzenie rozpoznania jest możliwe za pomocą laparoskopii. Obecnie jest ona uznawana za złoty standard diagnostyczny. W badaniu ultrasonograficznym lub w badaniu metodą rezonansu magnetycznego widoczne są tylko niektóre zmiany endometrialne. Rezonans magnetyczny z użyciem kontrastu wydaje się mieć większą czułość w tym zakresie, ale i w tym przypadku małe zmiany mogą zostać przeoczone. Warto przy tym podkreślić, że nie u każdej pacjentki istnieje potrzeba operacyjnego potwierdzenia choroby. Zgodnie z rekomendacjami, dopuszcza się bowiem terapię empiryczną, czyli rozpoczęcie leczenia wyłącznie na podstawie zgłaszanych przez pacjentkę dolegliwości sugerujących endometriozę, bez jej ostatecznego potwierdzenia.

Na czym polega leczenie?

Przede wszystkim na terapii hormonalnej, która powoduje niejako wyciszenie ognisk endometriozy, a tym samym zmniejsza nasilenie dolegliwości i spowalnia postęp choroby. Powinna być ona stosowana przewlekle. Wskazane jest również doraźne leczenie objawowe, polegające na odpowiednim dobraniu leków przeciwbólowych, głównie z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), takich jak ibuprofen, ketoprofen. Skuteczny w tym zakresie jest także metamizol. Czasami konieczne jest leczenie operacyjne. Dotyczy to m.in. torbieli endometrialnych o średnicy powyżej 4-5 cm.

Czy możliwe jest całkowite wyleczenie endometriozy?

Niestety nie. Z uwagi na to, że nie wiadomo, jaki jest dokładnie patomechanizm powstawania endometriozy, nie jest znane w chwili obecnej jej leczenie przyczynowe. Kiedyś uważano, że po menopauzie, gdy zmniejsza się stymulacja tkanki endometrialnej przez własne hormony płciowe, dochodzi do samowyleczenia. Nie znajduje to potwierdzenia w badaniach. Opisywane są przypadki objawowej endometriozy utrzymującej się po menopauzie, jak i pojedyncze przypadki jej występowania przed menarche.

Jakie są szanse na zajście w ciążę pacjentki z endometriozą i kiedy zaleca się zastosowanie technik wspomaganego rozrodu?

Zaburzenia płodności u pacjentek z endometriozą wahają się od kilku czy kilkunastu procent do nawet 70-80 proc. Jest to skorelowane ze stopniem zaawansowania choroby. Stopień I i II endometriozy zwykle są traktowane jako czynnik idiopatyczny niepłodności. W takim przypadku para może rozpocząć od naturalnych starań o ciążę lub inseminacji. U pacjentek z ciężkimi postaciami endometriozy zwykle są od razu wprowadzane bardziej zaawansowane formy terapii. III i IV stopień endometriozy są wskazaniami do leczenia niepłodności techniką zapłodnienia pozaustrojowego. Nie oznacza to, że chora nie może zajść w ciążę w sposób naturalny, ale prawdopodobieństwo tego jest bardzo małe, w związku z czym u tych pacjentek a priori zaleca się sięgnięcie po metody o większej skuteczności.

Na temat endometriozy krąży wiele mitów. Czy to prawda, że jedną z najskuteczniejszych metod leczenia endometriozy i związanej z nią niepłodności jest… zajście w ciążę?

Są prace, które wskazują, że u pacjentek po przebytej ciąży statystycznie zmniejsza się nasilenie dolegliwości. Dotyczy to jednak tylko tych kobiet, które urodziły dziecko drogami natury. Podobnego zjawiska nie zaobserwowano w grupie pacjentek po cięciu cesarskim. Wynika to prawdopodobnie z korelacji pomiędzy szerokością ujścia kanału szyjki macicy a nasileniem objawów bólowych, co z kolei może mieć związek z łatwiejszym odpływem krwi miesiączkowej. Nie oznacza to jednak, że sama ciąża leczy z endometriozy, chociaż rzeczywiście, może ona na pewien czas spowolnić postęp choroby i wyciszyć objawy.

A czy endometrioza może w jakiś sposób zagrażać utrzymaniu ciąży?

Są prace, które wskazują na zwiększoną częstość występowania pewnych powikłań, takich jak poronienie, poród przedwczesny, łożysko przodujące czy przedwczesne oddzielenie łożyska w grupie kobiet z tym rozpoznaniem.

Jaką rolę w procesie terapeutycznym odgrywa zmiana stylu życia, np. diety, aktywności fizycznej?

Podstawową metodą leczenia endometriozy jest farmakoterapia. Poza tym pacjentkom zaleca się spożywanie produktów z dużą zawartością antyoksydantów, rzucenie palenia oraz regularną aktywność fizyczną. Nie ma jednak twardych, jednoznacznych dowodów, że zalecenia dotyczące diety czy aktywności fizycznej łagodzą przebieg choroby. Sugeruje się natomiast, że pewne składniki diety oraz dymu tytoniowego, tzw. wolne rodniki, mogą mieć wpływ na ryzyko progresji choroby. Poza tym niewątpliwie zdrowy styl życia niesie za sobą wiele korzyści dla ogólnego samopoczucia i kondycji psychofizycznej pacjentki.

Jakie są odległe skutki nieleczonej endometriozy?

Zaniedbania terapeutyczne mogą przede wszystkim skutkować niekontrolowaną progresją choroby, a tym samym nasileniem dolegliwości. Poza tym należy wspomnieć, że wieloletnia nieleczona lub źle leczona endometrioza zwiększa ryzyko wystąpienia zaburzeń lękowych i depresyjnych, głównie ze względu na przewlekłe dolegliwości bólowe, ale także problemy z zajściem w ciążę. Wpływa to negatywnie na jakość życia chorych, dlatego pacjentki z endometriozą powinny być objęte nie tylko opieką ginekologiczną, ale również psychologiczną. W określonych przypadkach zaleca się także konsultację seksuologiczną, poradę fizjoterapeuty czy dietetyka. Podejście interdyscyplinarne niewątpliwie zwiększa skuteczność leczenia i poprawia komfort życia chorych.

Myślę, że w Polsce przydałby się program kompleksowej opieki nad pacjentkami z endometriozą, który zapewniałby holistyczne podejście diagnostyczno-terapeutyczne. Niewiele jest ośrodków dedykowanych tym chorym i stosunkowo mało leków jest refundowanych w tej patologii. Ponadto wiele pacjentek wskazuje na trudności w dostępie do bardziej zaawansowanych metod leczenia operacyjnego choroby.

Katarzyna Matusewicz