Sepsa u dzieci - jak ograniczyć związaną z nią śmiertelność?

Istnieją kraje, w których odsetek śmiertelności z powodu sepsy w populacji pediatrycznej sięga nawet 50 proc. Kluczem do sukcesu terapeutycznego jest wczesne zidentyfikowanie i zinterpretowanie objawów.

Niespecyficzne, początkowe objawy sepsy oraz bardzo gwałtowne i szybkie narastanie symptomów w czasie powodują, że jest to znaczący problem w praktyce klinicznej - szczególnie w przypadku pacjentów w wieku rozwojowym. Według danych opublikowanych w 2020 roku przez The Lancet z powodu sepsy zmarło 11 milionów osób, co przewyższa statystyki śmiertelności spowodowanej chorobami nowotworowymi.

Choroby infekcyjne przodują w statystykach śmiertelności

Jak częstym problemem zdrowotnym jest sepsa, zwłaszcza w populacji pediatrycznej? Zgodnie z danymi z 2017 r., a więc z ery przed pandemią COVID-19, zmarło prawie 6 milionów dzieci poniżej 15. roku życia z ogólnej, światowej populacji.

- Znakomitą większość odnotowanych zgonów, bo ok. 5 milionów, stanowiły dzieci poniżej 5. r.ż., z czego z kolei 2,5 mln to noworodki. Wiodącymi przyczynami zgonów w tej populacji na świecie, poza oczywiście tymi związanymi z wcześniactwem, były choroby infekcyjne, takie jak zapalenie płuc, biegunka i malaria. Jak podkreśla w swoich analizach WHO ponad połowie z tych zgonów można było zapobiec, wdrażając proste interwencje medyczne - podkreśliła dr hab. n. med. Marzena Zielińska, adiunkt w Katedrze i Klinice Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu.

Jak dodała ekspertka, infekcje dolnych dróg oddechowych - w większości zapalenia płuc - stanowią czwartą przyczynę zgonów w ogólnej populacji osób dorosłych. Co więcej, zapalenie płuc zaczyna przodować w tej statystyce, gdy mowa o krajach najmniej rozwiniętych i zamożnych, gdzie dostęp do skutecznego leczenia i profilaktyki jest ograniczony. Nie oznacza to jednak, że zapalenia płuc nie zbierają śmiertelnego żniwa w krajach rozwiniętych: w najbogatszych państwach infekcje dolnych dróg oddechowych stanowią szóstą przyczynę śmiertelności, a więc nadal znajdują się w pierwszej dziesiątce.

Jak wyglądają na tym tle dane dotyczące sepsy?

- Według danych z 2018 roku u 22 na 100 tysięcy dzieci odnotowuje się sepsę. Zbiera ona swoje żniwo szczególnie w populacji noworodków, które charakteryzują się nie w pełni dojrzałym układem immunologicznym. Śmiertelność w przypadku sepsy jest bardzo wysoka i sięga nawet 50 proc. Oczywiście, dane dotyczące zgonów z powodu sepsy są zróżnicowane: w krajach rozwiniętych odsetek śmiertelnych przypadków sepsy to ok. 4 proc., natomiast w krajach rozwijających się, np. w państwach Afryki czy Indiach, odsetek ten sięga nawet 50 proc. Czynnikiem ryzyka zgonu u dzieci w przebiegu sepsy jest pojawienie się opornego na leczenia wstrząsu septycznego i niewydolności wielonarządowej - wskazała dr Marzena Zielińska.

Sepsa u dzieci – jakie mogą być jej przyczyny?

Głównymi winowajcami odpowiedzialnymi za rozwój sepsy u dzieci są bakterie, te szczególnie groźne to dwoinka zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (z grupy meningokoków) oraz dwoinka zapalenia płuc (pneumokok). Jak podkreśliła Marzena Zielińska równie groźne mogą być także bakterie gronkowca złocistego i pałeczki zapalenia płuc.

- Kiedy rozwija się sepsa? Wtedy gdy organizm zaczyna uszkadzać własne układy i narządy w reakcji na zakażenie. Musimy pamiętać, że sepsa jest odrębną jednostką chorobową, ale zespołem objawów pojawiających się w reakcji na zakażenie. Nieprawidłowym jest więc stwierdzenie, że pacjent zakaża sepsą lub na nią choruje. Należałoby powiedzieć, że pacjent z sepsą manifestuje objawy, które składają się na obraz kliniczny zespołu określanego jako sepsa. Przyczyną zapalenia puc, zapalenia otrzewnej, opon mózgowo-rdzeniowych i wszystkich infekcji pojawiających się u takiego chorego jest zakażenie – wyjaśniła ekspertka.

Sepsa – nowa definicja

Na to jak znaczącym problemem zdrowotnym jest sepsa zwrócono uwagę już w 1992 roku, gdy po raz pierwszy spotkali się eksperci z całego świata w ramach kampanii Surviving Sepsis Campaign (SSC). Podjęto wówczas próbę zdefiniowana tego, czym jest sepsa. Celem inicjatywy jest także wyznaczenie kierunków badań nad sepsą oraz zaproponowanie standardów w zakresie skutecznej terapii. Pierwsza konferencja w ramach SSC dotyczyła sepsy u pacjentów dorosłych. W 2002 roku w San Antonio odbyła się konferencja poświęcona temu problemowi w populacji pediatrycznej.

- W 2005 roku opublikowano pierwsze wytyczne dotyczące schematów postępowania w przebiegu sepsy u pacjentów pediatrycznych. (…) Najnowsze wytyczne pochodzą z 2016 r., podobnie jak nowa definicja sepsy, choć tu należy zrobić zastrzeżenie, że nie dotyczy ona pacjentów pediatrycznych. W przypadku dzieci sepsa została omówiona w osobnych dokumencie, który ukazał się w lutym 2020 roku, a więc na początku pandemii COVID-19.

- Dokument ten jest niezwykle istotny w kontekście rozpoznawania i leczenia sepsy, która jest jednym z większych problemów zdrowotnych XXI wieku. Pracowało nad nim 49 ekspertów w sześciu zespołach roboczych. (…) Kiedyś mówiło się, że sepsa to zespół uogólnionej reakcji zapalnej organizmu wywołanej bakterią, wirusem lub grzybem. Taka definicja nie do końca odpowiadała jednak temu, co obserwowaliśmy w praktyce klinicznej, bo przecież nie u każdego dziecka wniknięcie do organizmu drobnoustroju chorobotwórczego kończy się rozwojem sepsy czy wstrząsu septycznego. (..) Dlaczego więc dla jednego dziecka kończy się to bólem gardła, a dla drugiego będzie oznaczało rozwój objawów grożących zgonem? Eksperci doszli zgodnie do wniosku, przyczyny należy szukać nie drobnoustroju, ale w organizmie gospodarza – wyjaśniła dr Marzenia Zielińska.

Zgodnie z nową definicją, o sepsie jest stanem zagrażającym życiu pacjenta do rozwoju którego dochodzi, gdy reakcja obronna organizmu na wniknięcie chorobotwórczego drobnoustroju prowadzi do uszkodzenia własnych tkanek i narządów.

- Innymi słowy sepsa to zagrażająca życiu dysfunkcja narządowa będąca następstwem rozregulowanej i nieprawidłowej reakcji gospodarza na zakażenie. Może przybierać formę wstrząsu, czyli niewydolności układu krążenia bądź niewydolności wielonarządowej. Najgroźniejszym etapem rozwoju sepsy jest wstrząs septyczny. W przypadku pacjentów pediatrycznych mówimy o nim, gdy pojawia się u chorego hipotensja, czyli krytyczne obniżenie ciśnienia tętniczego krwi. Istnieje wówczas konieczność włączenia do terapii leków wazoaktywnych pobudzających układ krążenia. W takich wypadkach występują także zaburzenia przepływu krwi w poszczególnych narządach – powiedziała dr Zielińska.

Sepsa u dzieci - co powinno zaalarmować?

Jak są więc najczęstsze objawy, które mogą świadczyć o rozwoju sepsy u dziecka? Wśród nich są m.in.:

• gorączka lub obniżona temperatura ciała,
• złe samopoczucie,
• przyspieszenie częstości akcji serca,
• zimne kończyny,
• przyspieszony oddech,
• bóle kończyn,
• bóle brzucha i wymioty,
• biegunka,
• zaburzenia świadomości,
• zmiany skórne (charakterystyczne zmiany krwotoczne w przebiegu sepsy meningokokowej),
  przedłużony nawrót kapilarny.

- Najgroźniejszym etapem sepsy, z którym stykamy się na oddziałach pediatrycznych, jest wstrząs septyczny. Kluczowe jest wczesne wychwycenie objawów świadczących o tym, że sepsa zmierza w kierunku pojawienia się wstrząsu. Do jego rozwoju można nie dopuścić, w odpowiednim czasie podając leki. Pacjenci w wstrząsem septycznym to przypadki trudne do leczenia, interwencja medyczna może mieć miejsce wyłącznie w warunkach oddziału intensywnej terapii. Nawet wówczas nie zawsze udaje się przebieg sepsy zahamować – powiedziała dr Marzena Zielińska.

Wstrząs, który charakteryzuje się m.in. niewystarczającym dopływem krwi do wszystkich narządów i tkanek organizmu, poprzedzają m.in. specyficzne zmiany skórne. Charakterystyczna dla sepsy meningokokowej jest wysypka krwotoczna, ale zaalarmować powinna również nietypowa bladość skóry. Narządem bardzo czułym na zaburzenia przepływu krwi są nerki, groźnym objawem będzie więc też obniżona częstość mikcji u dziecka. Alarmującym symptomem są także wszelkie zaburzenia świadomości, a więc np. stan nadmiernej senności lub pobudzenia u dziecka lub nierozpoznawanie bliskich mu osób.

- Co wpływa na poprawę rokowania w najcięższych postaciach sepsy i wstrząsu septycznego? Wczesne wychwycenie objawów i ich odpowiednia interpretacja. Kluczem do sukcesu jest szybkie wdrożenie procedur diagnostycznych i terapeutycznych, w tym celna antybiotykoterapia w pierwszej godzinie od postawienia podejrzenia sepsy oraz prawidłowa płynoterapia. Kolejnym elementem jest także regularna kontrola stanu chorego - podsumowała dr Marzena Zielińska.

Jak dodała ekspertka, rokowanie małych pacjentów znacząco poprawia także wprowadzenie w placówkach medycznych gotowych protokołów postępowania, co znacznie usprawnia organizację diagnostyki i leczenia.

Emilia Grzela