W kilka dekad umieralność niemowląt w Polsce spadła 30-krotnie.

W latach 50. XX wieku umieralność niemowląt w Polsce wynosiła 108 na 1000 urodzeń. Obecnie - jedynie 3,57. - Bezsprzecznie możemy mówić o sukcesie, tym bardziej, że obecnie borykamy się z wieloma problemami - mówi portalowi pulsmedycyny.pl prof. Ewa Helwich, konsultant krajowy w dziedzinie neonatologii.

Jeśli chodzi o umieralność noworodków i niemowląt, obecnie Polska wśród państw bogatych znajduje się mniej więcej w połowie stawki. Możemy więc mówić o sukcesie (ogromny spadek umieralności od lat 50.) czy nie?

Bezsprzecznie możemy mówić o sukcesie, tym bardziej, że finansowanie intensywnej terapii noworodków w przeliczeniu na jednego pacjenta jest w Polsce kilkukrotnie niższe niż w innych krajach. Dodatkowo borykamy się z wieloma problemami, które wymagają pilnego rozwiązania. Najistotniejsze to znaczny niedobór zbyt nisko i niesprawiedliwie opłacanego personelu oraz brak stabilnego źródła finansowania specjalistycznej i wciąż doskonalonej pod względem technicznym aparatury ratującej życie. Kontrakty z NFZ nie uwzględniają zakupu aparatury monitorującej i leczącej; podstawowym źródłem zakupu wyposażenia intensywnej terapii dla noworodków jest Wielka Orkiestra Świątecznej Pomocy. Brak jest ogólnopolskiego rejestru problemów noworodkowych, a przede wszystkim noworodków urodzonych przedwcześnie, co utrudnia podejmowanie pogłębionych analiz przyczyn niepowodzeń perinatalnych.

Jak możemy poradzić sobie z niedoborem lekarzy neonatologów i brakami personelu pielęgniarskiego?

Polskie normy zatrudnienia personelu w zależności od poziomu referencyjnego oddziału nie należą do najwyższych w krajach UE, nie uwzględniają urlopów szkoleniowych i ewentualnych zwolnień chorobowych, a mimo to w wielu miejscach nie są przestrzegane. Z roku na rok coraz trudniej jest ułożyć grafiki pracy, przeciętna wieku personelu jest zatrważająco wysoka, a chętnych do pracy w neonatologii lekarzy i pielęgniarek jest jak na lekarstwo. Wiele pozostawia do życzenia polityka płacowa. Trudno się dziwić, że młodzi wyjeżdżają praktykować za granicę. Niedostateczna liczba personelu i jego nieustanne przemęczenie muszą przekładać się na gorszą dyspozycję w pracy - nie ma innej możliwości.

Odpowiedź na pytanie, jak możemy sobie poradzić w najbliższej przyszłości z zaspokojeniem potrzeb kadrowych, nie jest łatwa. Wydaje się nieodzowne przyjmowanie lekarzy i pielęgniarek z Ukrainy i Białorusi, ale to wymaga wielkiej rozwagi z powodu nieadekwatności wykształcenia, jakie uzyskują w swoich krajach w porównaniu z wymaganiami UE.

Polska posiada jeden z najwyższych w Europie odsetków cięć cesarskich - jest on ponad dwukrotnie wyższy niż w krajach o najniższej umieralności noworodków i niemowląt oraz wyższy od średniej europejskiej. Czy istnieje zależność: cięcia cesarskie kontra umieralność niemowląt? Należy dążyć do obniżenia tego wskaźnika?

Z całą pewnością należy dążyć do obniżenia tego wskaźnika, który rzeczywiście w ostatnich latach poszybował w górę. Trochę wzrosnąć musiał, bo jest to efekt postępu w medycynie, który umożliwia zaistnienie i utrzymanie ciąży u kobiet z chorobami przewlekłymi i w wieku zaawansowanym - jak na prokreację. Kwalifikacja do rozwiązania ciąży należy do położników, a my, neonatolodzy, przypominamy tylko, jakie są konsekwencje tej niefizjologicznej drogi porodu.

Cięcia cesarskie tylko w niektórych, jednostkowych przypadkach ratują życie dzieciom. Jeśli przyjrzeć się sprawie globalnie, to okaże się, że współczynnik umieralności nie jest wcale najniższy tam, gdzie wykonuje się najwięcej cięć cesarskich - zarówno w odniesieniu do porównań między poszczególnymi krajami, jak i pomiędzy województwami w Polsce. Zdecydowanie należy przeciwstawiać się tzw. cięciom na życzenie.

Czy (i jak) pandemia COVID-19 w Polsce wpływa na wskaźniki umieralności niemowląt?

Z naszych doświadczeń z okresu pandemii wynika niezbicie, że niemowlęta niezwykle rzadko są zakażane przez wirus SARS-CoV-2, a w przypadku dodatniego testu na jego obecność zwykle nie demonstrują objawów chorobowych. Brak również doniesień o ewentualnych odległych powikłaniach takich zakażeń. Dysponujemy obecnie danymi dotyczącymi umieralności noworodków i niemowląt w roku 2020, czyli w pierwszym roku pandemii. Wyniki te wpisują się w stale obecny trent corocznego spadku tejże . Z ulgą możemy powiedzieć, że w erze COVID wskaźniki umieralności najmniejszych dzieci nie pogorszyły się.

Aż ok. 70 proc. zgonów niemowląt stanowią dzieci urodzone przedwcześnie, mimo że populacja wcześniaków to tylko ok. 7 proc. urodzeń. Czy zatem działania mające na celu w celu zmniejszenia wskaźnika umieralności niemowląt w Polsce powinny skupić się na tym obszarze? Jakie są kluczowe wyzwania?

Potwierdzam, że dzieci urodzone przedwcześnie, a szczególnie te urodzone skrajnie przedwcześnie z bardzo małą (<1500 g) i ekstremalnie małą masą ciała (<1000 g ) znajdują się w grupie najwyższego ryzyka zgonu w okresie niemowlęcym. Dla uzyskania poprawy wskaźnika umieralności niemowląt wystarczyłoby ograniczyć liczbę porodów przedwczesnych. Trzeba jednak wiedzieć, że przyczyny tzw. Wcześniactwa są złożone i nie są to tylko przyczyny medyczne. Istotne znaczenie ma poziom życia, bezpieczeństwo ekonomiczne stabilizujące rodzinę, świadomość zdrowotna kobiet i wiele innych, Przykładem kraju, który wprowadził w życie złożony program ograniczenia wcześniactwa przez eliminowanie czynników ryzyka porodu przedwczesnego jest Francja, a autorem projektu był prof. Papiernik. Mimo złożonych działań i istotnych nakładów finansowych uzyskano niewielki i do tego jeszcze przejściowy rezultat. Postęp w tym zakresie nastąpić może w wyniku stale podejmowanych działań dla ochrony zdrowia kobiet w ciąży, ale przede wszystkim z identyfikacji czynników ryzyka poszczególnych pacjentek w okresie ciąży i poprawie jakości opieki okołoporodowej. Każdy wcześniak powinien mieć warunki urodzenia zapewniające optymalną diagnostykę, leczenie i perspektywę dalszego rozwoju.

W latach 50. poprzedniego wieku umieralność niemowląt w Polsce wynosiła 108 na 1000 urodzeń. Obecnie - jedynie 3,57. To olbrzymi spadek. Jak udało się go osiągnąć?

Spadek umieralności niemowląt był stopniowy. W okresie PRL wskaźnik ten obniżył się pięciokrotnie. Wówczas stosunkowo prężnie działały Wojewódzkie Przychodnie Matki i Dziecka, nad którymi pieczę sprawował Instytut Matki i Dziecka, a ówczesna dyrektor IMiDz, prof. Krystyna Bożkowa, pediatra i jej zastępca, położnik prof. Michał Troszyński, wnikliwie analizowali wyniki oddziałów położniczo-noworodkowych i Poradni “D”.

Największy jednak postęp uzyskano dzięki realizacji w latach 90. ubiegłego wieku Programu Poprawy Opieki Okołoporodowej, którego efektem było wdrożenie systemu referencyjnej trójstopniowej opieki okołoporodowej. Dzięki temu programowi, którego autorami byli poznańscy profesorowie: neonatolog Janusz Gadzinowski i położnik Grzegorz Bręborowicz , a ze strony Ministerstwa Zdrowia wdrożeniem zajmowała się naczelnik Elżbieta Kręciejewska, w krótkim czasie udało się nam zbliżyć do wyników krajów UE. Oczywiście ten postęp w perinatologii nie byłby możliwy bez zrozumienia, zaangażowania i ponadnormatywnej pracy położników, neonatologów i pediatrów. System trójstopniowy jest w mojej opinii najbardziej racjonalnym systemem z punktu widzenia finansów publicznych - szczególnie w Polsce, gdzie finansowanie opieki zdrowotnej jest stanowczo zbyt niskie.

Obecnie coraz więcej wad rozwojowych jest wykrywanych wewnątrzmacicznie.

To prawda. Można wtedy zaplanować miejsce i czas rozwiązania ciąży, aby maksymalnie zwiększyć szanse przeżycia dzieci z ciężkimi wadami, wymagającymi pilnej korekty chirurgicznej. Diagnostyka prenatalna jest domeną pracy perinatologów. Szczególne znaczenie ma wczesne wykrycie krytycznych wad serca, które mogą być bezobjawowe po urodzeniu i spowodować nagłe pogorszenie i zgon, nie dając czasu i szansy na uratowanie życia. Już od ponad 10. lat u wszystkich noworodków w Polsce wykonuje się tzw. test pulsoksymetryczny. Całą logistykę tego testu opracowali kardiolog prof. Wanda Kawalec i neonatolog dr med. Witold Błaż, a jego wykonywanie jest regulowane przez rozporządzenie ministra zdrowia ws. standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej. Jest to badanie przezskórnego pomiaru wysycenia hemoglobiny tlenem, wykrywające krytyczne wrodzone wady serca w okresie bezobjawowym (czułość badania 81 proc., swoistość 99 proc.), co daje możliwość interwencji kardiochirurgicznej u dziecka w dobrym stanie ogólnym i ogranicza śmiertelność z powodu wad serca.

Ciągle poszerzana jest lista badań przesiewowych w kierunku wrodzonych wad metabolicznych, pobieranych od wszystkich noworodków po urodzeniu na bibułę. Z tej suchej kropli krwi aktualnie wykonuje się badania w kierunku 31 różnych chorób wrodzonych. Cała logistyka badań i nadzoru nad wczesnym leczeniem wykrytych nieprawidłowości jeszcze w okresie noworodkowym została opracowana w Instytucie Matki i Dziecka w Warszawie.

Jacek Wykowski