Cukrzyca typu 1 - technologie czy styl życia są kluczowe w terapii?

Obecnie chory na cukrzycę typu 1 ma dostęp do szeregu nowoczesnych technologii, pozwalających na podawanie insuliny i monitorowanie glikemii. Czy jednak sama technologia wystarczy do osiągnięcia celów leczenia? Czy w dalszym ciągu ważne są zdrowy styl życia i edukacja chorych?

Przed erą insulinoterapii w leczeniu cukrzycy typu 1 za kluczowy uznawano zdrowy styl życia, czyli odpowiednią dietę, ruch, sen. Już wtedy zwracano także uwagę na wiedzę pacjenta na temat swojej choroby. Przełom nastąpił w 1921 r., gdy Frederick Banting wyizolował insulinę. Następnie na przestrzeni XX i w początkach XXI w. dokonał się znaczny postęp w zakresie jej podawania i monitorowania glikemii u pacjentów z cukrzycą typu 1, m.in. opracowano system CGM czy „sztuczną trzustkę”. Czy dzięki nowoczesnym technologiom pacjent może przestać myśleć o swej chorobie i przestrzeganiu zdrowego stylu życia?

Cukrzyca typu 1: komórki beta wysp trzustkowych potrafią się regenerować?

W przebiegu cukrzycy typu 1 dochodzi do stopniowej redukcji komórek beta wysp trzustkowych. W konsekwencji nie są one w stanie wydzielać wystarczającej ilości insuliny. Wówczas niezbędne jest leczenie substytucyjne. Jednak po wielu latach insulinoterapii (nawet po 20-30), u części chorych zapotrzebowanie na nią spada. Badania Joslin Medalist Study, obejmujące chorych z długotrwałą cukrzycą typu 1 (ok. 60 lat), wykazały, że u znacznego ich odsetka wydzielanie insuliny było zachowane, a tym samym — zmniejszyło się zapotrzebowanie na ten hormon.

Czy zatem komórki beta wysp trzustkowych mają zdolności regeneracyjne? A może pozostają „uśpione”, a w przebiegu choroby pojawiają się bodźce, które pozwalają się im „obudzić”? Jeśli tak, to jakie czynniki o tym decydują?

Zdaniem prof. dr hab. n. med. Doroty Zozulińskiej--Ziółkiewicz, kierownika Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych i Diabetologii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu oraz prezesa Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, korzystnie na resztkowe wydzielanie insuliny u osób z cukrzycą typu 1 może wpłynąć aktywność fizyczna. Przywołuje przy tym przykład z praktyki klinicznej: 77-letniego pacjenta chorującego na cukrzycę typu 1 od 10. roku życia, który odebrał Medal za Zwycięstwo Nad Cukrzycą.

– To, co pozwoliło mu przeżyć w dobrej kondycji tyle lat, to systematyczna aktywność fizyczna, nie sport wyczynowy, tylko codzienna „ruchliwość”. Pacjent ten uwielbia spacerować — mówi diabetolog.

Cukrzyca typu 1: od czego zależy remisja?

Gdy w początkowym przebiegu cukrzycy typu 1 dochodzi do zmniejszenia zapotrzebowania na insulinę, można mówić o remisji choroby. Wiąże się ona z lepszą kontrolą glikemii, mniejszym ryzykiem ostrych i przewlekłych powikłań oraz szansą na dłuższe życie.

– Po 7 latach trwania cukrzycy typu 1 u dorosłych, którzy doświadczyli częściowej klinicznej jej remisji, a dotyczy to 60-70 proc. pacjentów, ryzyko rozwinięcia się jakiegokolwiek powikłania swoistego dla cukrzycy jest istotnie mniejsze niż w przypadku braku remisji. Wówczas ryzyko pojawienia się powikłań jest czterokrotnie większe — zaznacza prof. Zozulińska-Ziółkiewicz.

– Wiemy — dodaje diabetolog — że w cukrzycy typu 1 rokowanie jest lepsze, gdy zachowane jest wydzielanie endogennej insuliny. Postęp technologiczny pozwala nam „zaglądać” w wyspy Langerhansa i zobaczyć, czy są komórki, które wydzielają insulinę.

Wiadomo także, że pacjent z postacią autoimmunologiczną cukrzycy ma szansę na częściową kliniczną remisję. Jakie jeszcze czynniki zwiększają i zmniejszają możliwość wejście w remisję? Ekspertka wyjaśnia, że jednym z nich jest palenie papierosów.

– Palacz z nowo rozpoznaną cukrzycą typu 1 ma mniejsze szanse na wystąpienie remisji i na długą remisję. Jeżeli wraz z rozpoznaniem cukrzycy rzuci palenie, szanse te się zwiększają.

Znaczenie w inicjowaniu i podtrzymywaniu częściowej klinicznej remisji u osób z nowo rozpoznaną cukrzycą typu 1 ma także aktywność fizyczna.

– Znaczna aktywność fizyczna również zwiększa szanse na długą remisję kliniczną (ponadroczną) — niezależnie od wieku, płci, palenia tytoniu, wskaźnika masy ciała, HbA1c, obecności cukrzycowej kwasicy ketonowej, glikemii i liczby autoprzeciwciał przy rozpoznaniu — wyjaśnia prof. Zozulińska-Ziółkiewicz.

Dowodzą tego wyniki badań Zespołu Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych i Diabetologii UM w Poznaniu. Inspiracją do nich był pacjent, u którego w 21. roku życia rozpoznano cukrzycę typu 1 z dodatnimi przeciwciałami. Mężczyzna żyje z chorobą już ponad 18 lat. Po otrzymaniu diagnozy rozpoczął przygodę ze sportem. Pacjent ma niewielkie zapotrzebowanie na insulinę, spełniające kryterium remisji, ale tylko wtedy, gdy jest aktywny fizycznie. Wystarczy, że nastąpi przestój w treningach, spowodowany np. chorobą, a zapotrzebowanie dobowe na insulinę u pacjenta znacznie rośnie.

– Kluczowe znaczenie w terapii nowo rozpoznanej cukrzycy typu 1 dla wejścia w okres częściowej klinicznej remisji ma zdrowy styl życia — podkreśla prof. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz.

Cukrzyca typu 1: wzajemny wpływ technologii i stylu życia

Diabetolog zwraca z kolei uwagę, w jak znacznym stopniu do poprawy wyników leczenia pacjentów z cukrzycą typu 1 może przyczynić się technologia. W jednym z badań wykazano, że ciągły podskórny wlew insuliny (CSII) wiąże się ze zmniejszoną progresją retinopatii u dorosłych z cukrzycą typu 1 w porównaniu z metodą wielokrotnych wstrzyknięć insuliny w ciągu doby (MDI). Nie stwierdzono także przejściowego pogorszenia retinopatii po intensyfikacji leczenia osobistą pompą insulinową (OPI).

– Dzięki technologii, tam, gdzie jest dobrze, może być jeszcze lepiej — przekonuje prof. Zozulińska-Ziółkiewicz i przywołuje wyniki kolejnych badań, których kierownikami są prof. dr hab. n. med. Aleksandra Araszkiewicz i dr n. med. Andrzej Gawrecki z Katedry i Kliniki Diabetologii i Chorób Wewnętrznych UM w Poznaniu. Wzięli w nich udział pacjenci z cukrzycą typu 1, którzy stosowali system pętli zamkniętej.

– Pacjenci ci mieli dobrze wyrównaną glikemię, ale dzięki temu systemowi osiągnęli zdecydowanie lepsze wyniki stabilniejszej glikemii — wyjaśnia ekspertka i przypomina, że nie zawsze się tak dzieje. Nowoczesne technologie nie dla wszystkich są idealnym rozwiązaniem.

– Zapotrzebowanie na insulinę „u zapętlonych” może być fizjologiczne, ale insulina może być pompowana w takiej ilości, że to zapotrzebowanie już fizjologicznym nie jest. Pamiętajmy, że insulina jest podawana w miejsce, które nie jest fizjologiczne. Podawanie insuliny podskórnie generuje insulinooporność. A im większe pompowanie insuliny, by dotrzeć do normoglikemii, tym większe ryzyko na uruchomienie błędnego koła insulinooporności. Dlatego zachęcam do stosowania narzędzia do szybkiego zużywania glukozy — systematycznej aktywności fizycznej. Pozwala ona zmniejszyć dobowe zapotrzebowanie na insulinę — przypomina ekspertka.

Sama technologia (pętla zamknięta) może więc dać normoglikemię, ale nie gwarantuje zdrowia.

– Dzięki technologiom można przestać myśleć o cukrzycy, ale nie o zdrowym stylu życia, zgodnie z twierdzeniem doktora Wojciecha Oczki, że „ruch jest w stanie zastąpić prawie każdy lek, ale wszystkie leki razem wzięte nie zastąpią ruchu”. Prawie każdy lek, bo ruch nie zastąpi insuliny u pacjenta z cukrzycą typu 1, ale pozwoli jej lepiej pracować. Ten ruch i podejmowany wysiłek fizyczny są zdecydowanie bezpieczniejsze dla chorego leczonego insuliną, jeżeli pacjent korzysta z nowoczesnych systemów ciągłego monitorowania stężenia glukozy — wskazuje prof. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz.

Diabetolog zwraca także uwagę na pewien technologiczny paradoks.

– Nowoczesne technologie ułatwiają rozleniwienie fizyczne, a to m.in. czynnik rozwoju chorób autoimmunologicznych, w tym cukrzycy typu 1. Jednak potem dzięki technologiom potrafimy ułatwić życie pacjentom z cukrzycą typu 1 — mówi ekspertka.

Podsumowując: postęp technologiczny insulinoterapii sprzyja zdrowemu stylowi życia, a ten pozwala na lepszą pracę insuliny. Należy traktować te elementy jako równoważne, w łączności, a nie rozważać, który z nich jest ważniejszy.

Na podstawie wykładu wygłoszonego w czerwcu podczas XXII Zjazdu Naukowego Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego.

Monika Majewska