Udar dziecięcy: powstaną polskie wytyczne dot. leczenia

Polscy specjaliści pracują nad wytycznymi, w których znajdą się szczegółowe rekomendacje dotyczące leczenia trombolitycznego dzieci powyżej 2. roku życia. Opcje terapeutyczne się poszerzają, ale wczesna diagnostyka nadal kuleje.

Czy schemat leczenia udaru dziecięcego znacząco różni się od postępowania z pacjentem dorosłym? Jakie procedury obejmuje?

Prof. dr hab. n. med. Ewa Pilarska, kierownik Kliniki Neurologii Rozwojowej Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego: Uznanym standardem postępowania u dorosłych pacjentów z udarem jest włączenie leczenia trombolitycznego, przy czym ogromną rolę odgrywa maksymalne skrócenie czasu od pojawienia się pierwszych objawów do postawienia diagnozy i podania leku. Na podstawie wielu międzynarodowych publikacji można śmiało stwierdzić, że zwiększają się szanse na zastosowanie leczenia trombolitycznego u dzieci. Do niedawna lek wykorzystywany w leczeniu metodą trombolizy był dopuszczony do użytku jedynie u pacjentów powyżej 18. roku życia. Obecnie możemy go także włączyć u dziecka, które ukończyło 16 lat.

W przypadku młodszych pacjentów należy uzyskać tzw. świadomą zgodę i rozważyć ryzyko wynikające z ewentualnych działań niepożądanych w przebiegu leczenia trombolitycznego. Zawsze w takim wypadku należy przeprowadzić analizę ryzyka w odniesieniu do potencjalnych korzyści zdrowotnych, w której weźmie się pod uwagę takie czynniki jak wiek pacjenta, masę ciała, dotychczas przebyte choroby, które mogłyby rzutować na jego obecny stan zdrowia. Leczenie trombolityczne powinno być prowadzane w ośrodku wysokospecjalistycznym, gdzie dziecko będzie miało zapewnioną opiekę neurologa dziecięcego, anestezjologa i dostęp do diagnostyki neuroobrazowej. Ważne jest więc, aby była to placówka, w której funkcjonuje zakład radiologii i oddział neurologii z doświadczoną kadrą medyczną.

Trzeba bowiem pamiętać, że stosowany w terapii tą metodą lek ani w Polsce, ani na świecie nie został dopuszczony do użytku w tej grupie wiekowej. Warto dodać, że obecnie badacze z USA i Australii przygotowali schemat takiego leczenia dla dzieci powyżej 2. roku życia, w Polsce przygotowujemy obecnie wytyczne, w których znajdą się szczegółowe rekomendacje dotyczące dawki podawanego leku i momentu jego podania. Myślę, że już niedługo ukażą się polskie rekomendacje postępowania z pacjentem z udarem dziecięcym.

Wczesne rozpoznanie i określenie typu udaru zdecydowanie poprawia rokowanie nie tylko u małych pacjentów leczonych trombolitycznie, ale też u chorych, u których została przeprowadzona mechaniczna trombektomia (takie zabiegi były już w Polsce wykonywane również u dzieci) lub wdrożono leczenie przeciwkrzepliwe. Ogromne znaczenie dla uzyskania lepszego efektu terapeutycznego ma jak najwcześniejsze rozpoczęcie rehabilitacji, najlepiej jeszcze przy łóżku pacjenta, ponieważ jednym z częstszych skutków udaru są niedowłady kończyn.

Jakie są najczęstsze przyczyny i patomechanizm udaru u młodych i małych pacjentów?

Przyczyny udaru niedokrwiennego u dziecka bywają niezwykle różnorodne, bez wątpienia zależą także od wieku pacjenta. Mówiąc o przyczynach należy je jednak odróżnić od czynników ryzyka. W przypadku osób dorosłych czynniki zwiększające ryzyko pojawienia się udaru zostały wyodrębnione i są doskonale znane: to m.in. otyłość, miażdżyca, nadciśnienie tętnicze czy niezdrowy styl życia. Tymczasem w przypadku udaru dziecięcego często trudno jest jednoznacznie oddzielić czynnik ryzyka od przyczyny.

Badacze podkreślają, co ja mogę na podstawie własnej praktyki klinicznej potwierdzić, że u dziecka nierzadko stwierdza się kilka współwystępujących czynników ryzyka/przyczyn. Do najczęstszych należą zaburzenia układu krzepnięcia, w tym te uwarunkowane genetycznie (szczególnie u noworodków i małych dzieci), wady i choroby serca, przebyte infekcje, zmiany w przebiegu i budowie naczyń (malformacje naczyniowe) lub schorzenia, w przebiegu których dochodzi do rozwoju wad naczyniowych (jak np. bardzo rzadka choroba moyamoya z ang. moyamoya disease). W kontekście przyczyn udaru dziecięcego wiele mówi się ostatnio o nagłym zwężeniu światła naczynia o nie do końca poznanej przyczynie (tzw. arteriopatie).

Patomechanizm udaru dziecięcego jest w zasadzie taki sam jak u pacjenta dorosłego. W populacji rozwojowej przeważa mechanizm zatorowy (lub mieszany zatorowo-zakrzepowy) z uwagi na fakt, że częstą przyczyną udaru w tej grupie są wady lub choroby serca.

Jakie procedury diagnostyczne powinna obejmować prawidłowa diagnostyka udaru u tak młodych pacjentów? Na ile częste są przypadki zbyt późno postawionej diagnozy?

Niestety, nadal znaczna część udarów jest u dzieci rozpoznawana zbyt późno. Wynika to częściowo z rzadkiego ich występowania i wciąż niewysokiej wiedzy i świadomości dotyczących tego schorzenia. Ponadto często pierwsze objawy udaru są zbliżone do symptomów innych chorób, stąd nierzadko w pierwszej chwili lekarze nie stawiają prawidłowej diagnozy. Chorobami, z którymi najczęściej myli się udar niedokrwienny są migrena z aurą, napad padaczkowy (szczególnie w sytuacji, gdy po ustąpieniu napadu występuje niedowład połowiczy Todda), omdlenia czy niedowłady nerwu twarzowego (nerwu VII). Udar mylony jest również z objawami niektórych zaburzeń metabolicznych lub konwersyjnych.

Standardem diagnostycznym pozostaje badanie neuroobrazowe. Stanowi ono podstawę diagnostyki i jest bezwzględnie zalecane w sytuacji, gdy u dziecka nagle wystąpią objawy neurologiczne. Rekomenduje się wykonanie rezonansu magnetycznego, ponieważ jego wyniki pozwalają na potwierdzenie wystąpienia ogniska niedokrwiennego i jego jednoczesne zlokalizowanie. Jest to przewaga rezonansu magnetycznego nad tomografią komputerową, której pierwsze wyniki mogą nie być tak jednoznaczne, choć pozwalają na wykluczenie udaru krwotocznego i włączenie dalszej diagnostyki ukierunkowanej na udar niedokrwienny.

Na podstawie informacji uzyskanych z międzynarodowych publikacji oraz doświadczenia płynącego z praktyki klinicznej można ocenić, ze w polskich realiach dzieci nadal diagnozowane są zbyt późno. Część z nich trafia pod opiekę neurologa dopiero w 20 godzin po wystąpieniu pierwszych objawów. Jest to skutkiem niewystarczającego dostępu do badań neuroobrazowych (w szczególności możliwości wykonania rezonansu magnetycznego w znieczuleniu ogólnym, a to standard w przypadku małych dzieci) oraz niskiej wiedzy i świadomości rodziców, ale także lekarzy, zwłaszcza pediatrów i specjalistów medycyny rodzinnej.

Jakie mogą być konsekwencje zdrowotne zbyt późno rozpoznanego udaru u dziecka?

Wyrażenie często przywoływane w kontekście udarów u osób dorosłych „czas to mózg” ma również zastosowanie w przypadku dzieci i młodzieży. Dziecko, które doznało udaru i było z tego powodu hospitalizowane na oddziale neurologii dziecięcej, powinno od razu po zakończeniu pobytu w szpitalu zostać skierowane na rehabilitację w warunkach szpitalnych trwającą około 4 tygodni. W kolejnych miesiącach, a nawet latach, rehabilitacja powinna być kontynuowana w warunkach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej lub domowych.

Poza zaburzeniami ruchowymi u ponad połowy dzieci po przebytym udarze mózgu obserwuje się innego rodzaju problemy zdrowotne, bardzo utrudniające dziecku prawidłowe funkcjonowanie, takie jak zaburzenia uwagi, koncentracji, pamięci i szerzej funkcji poznawczych. Nierzadkim skutkiem przebytego udaru są u dziecka zaburzenia mowy o typie afazji, które niezwykle trudno poddają się terapii logopedycznej. Napady padaczki poudarowej odnotowuje się u 7 do nawet 20 proc. pacjentów. Kolejną konsekwencją udaru, szczególnie przebytego w okresie noworodkowym, może być opóźnienie rozwoju intelektualnego.

Emilia Grzela