Pandemia ograniczyła profilaktykę HIV

„W ramach Stowarzyszenia „Podwale Siedem” rozszerzyliśmy projekt #tytotu, w ramach którego zainteresowani mogą zdalnie i całkowicie darmowo uzyskać od profesjonalnych doradców informacje o drogach zakażenia i testowaniu w kierunku HIV” — mówi dr n. med. Bartosz Szetela, pytany o diagnozowanie tej infekcji w Polsce.

Jak wielu Polaków w ostatnich latach wykonało test w kierunku HIV? Czy można dokładnie wskazać moment, w którym pojawiła się tendencja wzrostu zakażeń?

Najbardziej precyzyjne dane dotyczące liczby zakażeń HIV posiada Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego — Państwowy Zakład Higieny. Ich zbieranie i opracowywanie obarczone jest jednak kilkoma ograniczeniami, które odbijają się na jakości danych. Informacje o liczbie zakażeń mogą być zgłaszane anonimowo, często spływają też z pewnym opóźnieniem. Na problem z raportowaniem danych nakłada się dodatkowo zjawisko migracji ludności, co także nie ułatwia pozyskania wiarygodnych statystyk.

Na podstawie posiadanych przez nas informacji można jednak wskazać, że liczba zakażeń HIV rosła stopniowo od ok. 2000 r. Większość nowych infekcji jest stwierdzana w populacji MSM, czyli mężczyzn mających kontakty seksualne z mężczyznami. W odróżnieniu od zakażeń odnotowywanych w populacji heteroseksualnej, są to w większości infekcje wykrywane na wczesnym etapie rozwoju choroby. Choć potwierdzonych zakażeń HIV w populacji osób heteroseksualnych jest istotnie mniej, to jednak spory odsetek to tzw. późne rozpoznania (na etapie zakażenia w postaci przewlekłej lub pełnoobjawowego AIDS). Wynika to głównie z tego, że w społecznej świadomości nadal pokutuje błędne przekonanie o tym, że ryzykiem zakażenia HIV obarczone są tylko niektóre grupy, jak osoby homoseksualne lub zażywające nałogowo substancje psychoaktywne.

Upowszechnienie pojęcia grup ryzyka daje złudne poczucie bezpieczeństwa ogółowi społeczeństwa. Tymczasem należy pamiętać, że ryzykiem zakażenia HIV obarczony jest każdy, kto podejmuje aktywność seksualną z partnerem o nieznanym statusie serologicznym. Stąd coraz częściej mówi się nie o grupach ryzyka, ale o populacjach kluczowych dla zakończenia epidemii HIV. Należą do nich mężczyźni mający kontakty seksualne z mężczyznami i osoby transseksualne (ze względu na wysoki odsetek nowych rozpoznań), imigranci (przez utrudniony dostęp do opieki zdrowotnej), osoby starsze (z powodu późnych rozpoznań) lub świadczące usługi seksualne.

Najwięcej zakażeń w ciągu ostatnich kilkunastu lat, ok. 1400, stwierdzono trzy lata temu, następnie odnotowano ich spadek. W mojej ocenie, wynikał on z ograniczeń w raportowaniu danych, a nie z realnego spadku zapadalności. Pandemia COVID-19 znacząco ograniczyła możliwości testowania w kierunku HIV, przez co w ubiegłym roku drastycznie, nawet o 50 proc., spadła liczba wykonywanych testów i stwierdzanych zakażeń. Przez pierwsze trzy miesiące pandemii punkty konsultacyjno-diagnostyczne były nieczynne, a gdy już wznowiły swoją działalność, pojawiły się inne trudności, np. ze swobodnym podróżowaniem. Warto pamiętać, że zdecydowana większość punktów jest zlokalizowana w większych ośrodkach miejskich.

Polska była krajem szczególnie narażonym na spadek liczby wykonywanych testów w kierunku HIV, ponieważ odsetek lekarzy (rodzinnych lub innych specjalności) realizujących testowanie przesiewowe jest w naszym kraju nadal niewysoki. Średnio wykonywanych jest w Polsce ok. 250-300 tys. testów rocznie, co daje 6 testów na 1000 mieszkańców. To jeden z najgorszych wyników w Europie. Wynika to w dużej mierze z tego, że specjaliści zbyt rzadko zlecają test na HIV, co z kolei jest konsekwencją nadal istniejącego społecznego tabu i niskiego poziomu wiedzy na temat wirusa i dróg zakażenia.

Jak na wykrywalność i zapadalność wpłynęła pandemia?

Jak już wspominałem, przez pierwsze trzy miesiące pandemii COVID-19 w 2020 r. punkty konsultacyjno-diagnostyczne pozostawały nieczynne, co z pewnością obniżyło wykrywalność. Zmniejszyło się również ryzyko ekspozycji na zakażenie w związku z obowiązującymi w tamtym czasie surwymi obostrzeniami, których wówczas nikt nie kwestionował. Wraz z upływem czasu społeczny lęk przed infekcją COVID-19 malał, szczególnie w młodszych wiekowo grupach — a to właśnie te populacje, jako najbardziej aktywne seksualnie,o są obarczone najwyższym ryzykiem zakażenia chorobami przenoszonymi drogą płciową, w tym HIV.

Przez pandemię ucierpiała także profilaktyka przed- i poekspozycyjna, co spowodowało, że np. osoby, które podjęły ryzykowne zachowanie seksualne, nie wiedziały, do kogo zgłosić się po poradę dotyczącą HIV. W ramach Stowarzyszenia „Podwale Siedem” rozszerzyliśmy więc projekt #tytotu, w ramach którego zainteresowani mogą zdalnie i całkowicie darmowo uzyskać informacje o drogach zakażenia i testowaniu w kierunku HIV od profesjonalnych doradców (m.in. lekarzy, psychoterapeutów czy pracowników socjalnych). Początkowo projekt był realizowany wyłącznie w klubach, ale w warunkach pandemii przenieśliśmy nasze działania do sieci. Tego rodzaju wsparcie jest niezwykle potrzebne, a jego forma na tyle się sprawdziła, że planujemy przedłużenie projektu.

W ramach #tytotu promujemy także rozpoczęte niedawno badanie MOSAICO (prowadzone przez ośrodki w Gdańsku i Wrocławiu), którego celem jest sprawdzenie profilu bezpieczeństwa i skuteczności szczepionki przeciwko HIV. Rekrutacja uczestników do trzeciej i ostatniej fazy badania potrwa do września. Warto zwrócić uwagę na kolejny problem, który uwidoczniła pandemia. Poradnie realizujące świadczenia z zakresu przedekspozycyjnej profilaktyki zakażenia HIV (PrEP) są zwykle zlokalizowane w większych miastach, a to ogranicza dostęp mieszkańcom wsi i mniejszych miasteczek. Dobrym przykładem jest województwo mazowieckie, gdzie jest wiele poradni oferujących PrEP, ale jedynie w Warszawie. Pamiętajmy też, że osoby seropozytywne lub choćby podejrzewające u siebie zakażenie muszą nadal liczyć się ze społeczną stygmatyzacją, często nie chcą więc zgłaszać się do poradni w miejscu swojego zamieszkania.

Czy rozwiązaniem, które miało szansę upowszechnić się w warunkach pandemii, są testy na HIV do użytku domowego?

Od roku Fundacja Edukacji Społecznej oferuje dostęp do testów w kierunku HIV możliwych do wykonania w domu. Można je nabyć również za pomocą infolinii projektu #tytotu lub strony internetowej przetestowani.pl. Testy do użytku domowego, jako narzędzie skutecznej diagnostyki, zaleca od kilku lat Polskie Towarzystwo Naukowe AIDS. Z powodzeniem sprawdziły się w takich krajach, jak Wielka Brytania, gdzie w czasie pandemii drastycznie spadła liczba testów w kierunku HIV realizowanych w punktach stacjonarnych, ale jednocześnie wzrosła liczba testów wykonywanych w warunkach domowych. Wynik uzyskany z ich wykorzystaniem jest całkowicie wiarygodny (również wówczas, gdy testu nie wykonuje specjalista), co gwarantuje proces certyfikacji, który test musi przejść, aby zostać w ogóle dopuszczony do użytku.

Rozwiązanie to nie jest jeszcze w Polsce tak powszechne, jak choćby w części państw Europy Zachodniej, przede wszystkim dlatego, że ludzie nie wiedzą o możliwości wykonania testu w domu. Większość jest przekonana, że badanie zawsze wiąże się z koniecznością wizyty w punkcie konsultacyjno-diagnostycznym. System przez lata kładł nacisk na połączenie testowania w kierunku HIV z poradnictwem.

Jak znaczącym problemem klinicznym są późne rozpoznania?

Nie jest to w Polsce tak duży problem jak w innych krajach Europy, np. w Niemczech, Włoszech, Wielkiej Brytanii czy Francji, ale nie znaczy to, że go nie ma. Na podstawie danych z Klinki Chorób Zakaźnych, Chorób Wątroby i Nabytych Niedoborów Odpornościowych Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu mogę oszacować, że ok. 42-48 proc. kobiet zakażonych drogą kontaktów heteroseksualnych to pacjentki z diagnozą stawianą już na etapie pełnoobjawowego AIDS. W populacji mężczyzn zakażonych drogą heteroseksualnych kontaktów ten odsetek waha się w przedziale 32-36 proc., w grupie MSM to zaledwie 16-18 proc. Problem późnych rozpoznań dotyka w większości osoby z przedziału wiekowego 40 lub 50 plus.

Lekarze jakich specjalności powinni być szczególnie wyczuleni na zakażenie HIV u pacjenta?

Zgodnie z wytycznymi Polskiego Towarzystwa Naukowego AIDS, strategia testowania w kierunku HIV powinna być oparta na kilku filarach. Jednym z nich jest zlecanie testów przez lekarzy w przypadku wystąpienia u pacjentów pewnych rozpoznań współtowarzyszących (m.in. kiły) lub nietypowych, nawracających i niepoddających się leczeniu problemów zdrowotnych. Rekomendacje opublikowane przez Polskie Towarzystwo Naukowe AIDS zawierają spis schorzeń (z podziałem na poszczególne specjalizacje lekarskie), których stwierdzenie jest wskazaniem do wykonania testu na HIV.

Drugim działaniem, koniecznym dla zapewnienia efektywnej diagnostyki, są badania przesiewowe obejmujące np. dawców narządów, kobiety w ciąży czy osoby zgłaszające się do stacji krwiodawstwa. Trzecim wskazaniem do zaproponowania testu w kierunku HIV (ale też innych schorzeń przenoszonych drogą płciową) jest sytuacja, gdy do profesjonalisty medycznego zgłasza się osoba powyżej 16. roku życia, która informuje, że podjęła ryzykowne zachowanie, czego efektem jest potencjalna możliwość zakażenia. Niestety, wadą polskiego systemu jest fakt, że lekarze rodzinni nie posiadają w koszyku świadczeń testu na HIV, choć oczywiście nie oznacza to, że nie mogą ich zlecać swoim pacjentom. Lekarz POZ powinien skierować do specjalisty każdego chorego, u którego stwierdzi choroby wskaźnikowe AIDS.

Jednym ze zjawisk, nadal negatywnie odbijających się na wczesnej diagnostyce HIV, jest społeczna stygmatyzacja zakażonych i tabu ciążące na sferze zdrowia seksualnego. Lekarze nadal mają trudność w podjęciu swobodnej rozmowy na ten temat, choć ostatnie lata z pewnością przyniosły znaczącą poprawę.

Emilia Grzela