Kontrola glikemii szczególnie ważna u kobiet z cukrzycą w okresie ciąży

Ciąża dla kobiety chorej na cukrzycę jest okresem wrażliwym pod wieloma względami. Dla bezpiecznego przebiegu ciąży ważne jest już przygotowanie się do niej poprzez skrupulatną kontrolę glikemii. Szczególnie istotny wpływ na przebieg ciąży u kobiet z cukrzycą ma dobre wyrównanie metaboliczne, m.in. unikanie hiperglikemii, która może skutkować rozwojem poważnych wad płodu. Istotnym problemem u noworodków matek z cukrzycą są również zaburzenia wzrastania, a także większe ryzyko wystąpienia cukrzycy, otyłości, zespołu metabolicznego w dłuższej perspektywie czasowej.

Ciąża kobiety z cukrzycą - ważne wyrównanie metaboliczne

W ostatnich latach opieka okołopołożnicza nad kobietami chorymi na cukrzycę uległa zdecydowanej poprawie, ale problem specjalnej dbałości o stan zdrowia dziecka takiej matki pozostaje aktualny.

„Hiperglikemia u kobiet w ciąży występuje w dwóch sytuacjach. Najczęściej mamy do czynienia z cukrzycą przedciążową: typu 1, występującą u 4 na 1000 kobiet ciężarnych, lub typu 2, rozwijającą się u ok. 10 na 1000 kobiet ciężarnych. W obu tych przypadkach ciąża jest określona jako wysokiego ryzyka. Wyższe jest wówczas ryzyko poronienia, obumarcia wewnątrzmacicznego płodu czy wystąpienia wad wrodzonych u noworodka” — przypomina dr n. med. Katarzyna Wróblewska-Seniuk, pediatra z Kliniki Zakażeń Noworodków Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu.

Ważne dla kobiety z cukrzycą jest zaplanowanie ciąży, a więc właściwe przygotowanie się do niej poprzez skrupulatną kontrolę glikemii, ocenę gospodarki lipidowej oraz funkcji nerek. „Szczególnie istotne jest, aby w okresie okołokoncepcyjnym poziom glikemii był stabilny, a poziom hemoglobiny glikowanej nie przekraczał 6,5 proc., ponieważ wówczas możemy liczyć na niższe ryzyko wad wrodzonych i bezpieczny przebieg ciąży” — zaznacza dr Wróblewska-Seniuk.

Niejednokrotnie jednak cukrzyca jest u kobiety diagnozowana po raz pierwszy dopiero w okresie ciąży. Choroba mogła rozwijać się już wcześniej, ale nie była właściwie diagnozowana. „Dzieci matek z tej grupy cierpią na analogiczne problemy zdrowotne, jak noworodki kobiet z cukrzycą przedciążową” — dodaje pediatra.

Zdarza się jednak, że cukrzyca ciążowa rozpoznawana jest na podstawie testu doustnego obciążenia glukozą między 24. a 28. tygodniem ciąży. „Występuje ona u ok. 5 proc. kobiet ciężarnych, a w krajach rozwijających się sięga nawet 20 proc. Szczególnie istotny wpływ na przebieg ciąży ma dobre wyrównanie metaboliczne, czyli utrzymywanie glikemii na czczo w granicach między 60 a 90 mg/dl, unikanie epizodów hipoglikemii oraz hiperglikemii poposiłkowej (poziom glukozy 2 godziny po posiłku powinien zawierać się w przedziale 100-120 mg/dl)” — wyjaśnia dr Katarzyna Wróblewska-Seniuk.

Hiperglikemia w ciąży a ryzyko powstania wady płodu

Hiperglikemia w ciąży, szczególnie w okresie organogenezy, może skutkować rozwojem poważnych wad płodu. „Znacznie zwiększa się wówczas ryzyko poronienia samoistnego, przedwczesnego porodu lub wewnątrzmacicznego obumarcia płodu. Jeżeli hiperglikemia pojawi się w drugim i trzecim trymestrze ciąży, jako powikłanie mogą wystąpić: przerost komórek beta wysp trzustkowych u płodu, wzmożona produkcja insuliny i w konsekwencji nadmierny wzrost płodu oraz zaburzenia metaboliczne w okresie noworodkowym” — wymienia specjalistka.

W jej ocenie, hiperglikemia jest najbardziej groźnym aspektem cukrzycy w czasie ciąży, ponieważ powoduje zaburzenia szeregu szlaków sygnalizacyjnych, doprowadza do stresu oksydacyjnego, do przewagi procesów oksydacyjnych nad antyoksydacyjnymi. „Dochodzi do zahamowania proliferacji komórek, zaburzenia ich migracji, aktywacji apoptozy, uszkodzenia DNA i błon komórkowych oraz wielu innych patologicznych zmian, co objawia się embriopatią. Wprawdzie embriopatia jest stanem o niepełnej penetracji fenotypowej, a więc nie u wszystkich płodów, również w warunkach hiperglikemii, dojdzie do takich samych uszkodzeń i nie u wszystkich rozwiną się wady. Wady wrodzone u noworodków matek chorych na cukrzycę mogą być bardzo różne, 2/3 z nich dotyczą ośrodkowego układu nerwowego oraz układu krążenia, jednak występują również wady przewodu pokarmowego, układu kostno-szkieletowego i moczowego” — mówi pediatra.

Pomimo iż częstość występowania wad u dzieci w ciążach powikłanych cukrzycą jest dużo wyższa niż w populacji ogólnej, nie wyróżnia się tych charakterystycznych tylko dla cukrzycy. „Do tych, które częściej występują u noworodków matek z cukrzycą, należy zespół agenezji kości krzyżowej ze skróceniem kości udowej. Jego skrajną postacią jest sirenomelia, a więc wada polegająca na całkowitym niedorozwoju dolnej połowy ciała” — mówi dr Katarzyna Wróblewska-Seniuk.

U noworodków matek z cukrzycą częstsze są także zespoły wad kręgosłupa, zarośnięcie odbytu, zarośnięcie przełyku z przetoką tchawiczo-przełykową, wady serca czy wady nerek.

Potencjalne zaburzenia u noworodków matek z cukrzycą

Oprócz wad wrodzonych, istotnym problemem u noworodków z tej populacji są również zaburzenia wzrastania. Najczęściej są to: makrosomia, czyli nadmierna urodzeniowa masa ciała (powyżej 90 centyla) i zaburzenia o charakterze hipotrofii wewnątrzmacicznej. Makrosomia dotyczy przede wszystkim noworodków, u których matek występowała niestabilna glikemia w czasie ciąży, hiperglikemia poposiłkowa lub otyłość.

Otyłość matczyna wydaje się także czynnikiem ryzyka wystąpienia makrosomii również u potomstwa kobiet bez postawionej diagnozy cukrzycy. Konsekwencje makrosomii to przede wszystkim niedotlenienie okołoporodowe, różnego rodzaju urazy czy kardiomiopatia przerostowa. Urazy okołoporodowe, które występują u noworodków makrosomicznych, dotyczą głównie głowy oraz obręczy barkowej.

„W przypadku zbyt małej urodzeniowej masy ciała, czyli hipotrofii wewnątrzmacicznej czynnikami predysponującymi są przede wszystkim niestabilna cukrzyca przedciążowa, cukrzyca z powikłaniami naczyniowymi, jak również towarzyszące choroby, takie jak nadciśnienie czy stan przedrzucawkowy u matki. Konsekwencje hipotrofii wewnątrzmacicznej to niedotlenienie wewnątrzmaciczne oraz policytemia, która rozwija się wskutek nadmiernej aktywacji erytropoezy” — wyjaśnia ekspertka.

Zarówno u noworodków makrosomicznych, jak i u tych z małą urodzeniową masą ciała może wystąpić w okresie okołoporodowym szereg zaburzeń. „Najczęstszym jest hipoglikemia, wynikająca z nagłego przerwania ciągłej dostawy glukozy przez łożysko. Organizm noworodka musi się do tego stanu przystosować, co trwa zwykle od kilku do kilkudziesięciu godzin. Często w pierwszych godzinach czy dobach życia możemy u takiego noworodka stwierdzić niski poziom cukru” — wskazuje dr Katarzyna Wróblewska-Seniuk.

Hipoglikemia w większości przypadków jest bezobjawowa lub skąpoobjawowa. Dziecko może być apatyczne, niechętne do ssania, co dodatkowo pogłębia hipoglikemię. „W cięższych przypadkach mogą wystąpić drżenia mięśniowe, drgawki, w skrajnych sytuacjach — nawet niewydolność oddechowa. Dlatego tak ważne jest, żeby u wszystkich noworodków matek chorujących na cukrzycę regularnie w pierwszej dobie monitorować glikemię” — przypomina pediatra.

U noworodków matek z cukrzycą częściej obserwuje się także zaburzenia oddychania. „W przypadku noworodków urodzonych przedwcześnie mamy do czynienia z zespołem zaburzeń oddychania, u tych donoszonych mogą pojawić się nieprawidłowości adaptacyjne, co wynika głównie z hiperinsulinemii” — zaznacza specjalistka. Ponadto u noworodków z tej grupy stwierdza się często policytemię, żółtaczkę, w skrajnych sytuacjach może wystąpić zakrzepica żył głębokich, przede wszystkim nerkowych.

„Kolejnym powikłaniem jest kardiomiopatia przerostowa, a więc pogrubienie mięśniówki serca, szczególnie asymetryczny przerost przegrody międzykomorowej. Czasami może dojść do zwężenia drogi odpływu z lewej komory serca lub do niedomykalności zastawki mitralnej. Rzadziej rozpoznawanym objawem u noworodków matek z cukrzycą jest zespół małej lewej części okrężnicy, charakteryzujący się m.in. wzdęciami brzucha, trudnościami z oddaniem smółki w pierwszych dobach życia” — dodaje dr Wróblewska-Seniuk. Jest to jednak zaburzenie adaptacyjne, które w większości przypadków ustępuje samoistnie.

Możliwe dalsze problemy rozwojowe dziecka urodzonego przez kobietę chorą na cukrzycę

W dłuższej perspektywie czasowej u dzieci matek ze zdiagnozowaną cukrzycą nierzadko stwierdza się zaburzenia pamięci i rozwoju poznawczego oraz większą tendencję do występowania cukrzycy i otyłości. Ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2 jest w tej populacji wyższe nawet o 10 proc. niż u dzieci matek zdrowych.

„Kilka lat temu przeprowadziliśmy długofalowe badanie obserwacyjne potomstwa matek z cukrzycą. Uczestniczyły w nim dzieci w wieku przedszkolnym i wczesnoszkolnym. Wykazaliśmy, że cukrzyca ciążowa u matki zwiększała ryzyko większej urodzeniowej masy ciała, ale również wyższego BMI w okresie wczesnoszkolnym. Wyższe były także w tej grupie wskaźniki insulinooporności, a z kolei niższe wskaźniki insulinowrażliwości. W badanej przez nas grupie dzieci szczególnie często występowała insulinooporność. Dzieci były najbardziej narażone na wystąpienie zaburzeń metabolicznych. Stwierdziliśmy, że czynnikiem predysponującym do takich konsekwencji była nieprawidłowa glikemia u matki w okresie okołoporodowym. Punktem determinującym był poziom hemoglobiny glikowanej przekraczający 6,11 proc. oraz średnia dobowa glikemia powyżej 98 mg/dl” — powiedziała ekspertka.

Jak podsumowała dr n. med. Katarzyna Wróblewska-Seniuk, stan kliniczny noworodka matki chorej na cukrzycę zależy od klasy cukrzycy u pacjentki, stopnia wyrównania gospodarki węglowodanowej w okresie okołokoncepcyjnym i w czasie ciąży. Nie bez wpływu na stan zdrowia dziecka pozostają również powikłania inne niż cukrzyca. Głównym czynnikiem teratogennym jest hiperglikemia, która przyczynia się także do zaburzeń wzrastania, przede wszystkim nadmiernej urodzeniowej masy ciała. Najczęstszym zaburzeniem metabolicznym u noworodków z tej populacji pozostaje hipoglikemia. Hiperinsulinemia i hiperglikemia w okresie życia płodowego przyczyniają się do wystąpienia u nich takich zaburzeń, jak otyłość, insulinooporność, cukrzyca typu 2 czy zespół metaboliczny.

Dietoterapia u osób z zaburzeniami gospodarki węglowodanowo-insulinowej - wyzwanie dla lekarzy i pacjentów

Efektywność dietoterapii jest determinowana przede wszystkim przestrzeganiem zaleceń przez chorego: dotyczących zdrowego stylu życia, stosowania farmakoterapii zgodnej z rekomendacjami lekarza, wykonywania badań kontrolnych i wskazanych procedur medycznych. Często okazuje się to dla pacjenta zbyt dużym obciążeniem.

„Heterogenność zaburzeń metabolicznych, a głównie otyłości typu androidalnego, w koincydencji z nadciśnieniem tętniczym oraz zaburzeniami gospodarki insulinowo-węglowodanowej, wymaga wielu działań terapeutycznych ze strony dietetyka. Mnogość zaburzeń metabolicznych, które towarzyszą insulinooporności bądź nią skutkują, stanowi w praktyce dietetycznej ogromne wyzwanie — zarówno dla dietetyków, jak i pacjentów” — przyznaje dietetyczka dr inż. Katarzyna Kowalcze, adiunkt w Katedrze Dietetyki i Oceny Żywności Instytutu Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Przyrodniczo-Humanistycznego w Siedlcach.

Specjaliści ciągle poszukują skutecznego modelu postępowania. Do ich dyspozycji pozostają zalecenia kliniczne, rekomendacje dietoterapeutyczne oraz strategie sprawdzone w praktyce. Punktem zwrotnym w interwencji dietetycznej jest monitorowanie sposobu żywienia i ocena efektywności leczenia.

„Ścieżka edukacji żywieniowej nie zawsze jest łatwa. Przekazujemy pacjentom różnorodną wiedzę, ale oni samodzielnie również korzystają z wybranych przez siebie źródeł, nie zawsze sprawdzonych i rzetelnych. Jako dietetycy prezentujemy im różnego rodzaju modele żywieniowe. Od pewnego czasu dominuje trend edukacji żywieniowej opartej na modelu talerzowym. Wcześniej stosowane modele, np. diety garstkowej czy oparte na iluzji (jak zmniejszanie talerzy), nie do końca się sprawdziły. W trakcie interwencji pacjent nie powinien być głodny, a to wydaje się być podstawowym problemem w dietoterapii u osób z zaburzeniami gospodarki węglowodanowo-insulinowej” — zauważa dr Kowalcze.

Testowanie diety DASH u pacjentek z insulinoopornością

Celem badania zaprezentowanego przez specjalistkę była ocena efektywności edukacji żywieniowej opartej na metodzie talerzowej z wykorzystaniem diety DASH, którą wybrano ze względu na cechy zaburzeń metabolicznych pacjentek zakwalifikowanych do badania.

Jak podkreśliła dr Kowalcze, wszystkie zalecenia terapeutyczne, w tym te dotyczące diety powinny być zrozumiałe, akceptowalne, realne i wykonalne dla chorego. Jednak nawet wówczas długotrwałe stosowanie sposobu odżywania, zaproponowanego w ramach interwencji, może być trudne dla pacjenta.

„Do badania zaprosiłam 60 kobiet powyżej 70. roku życia z insulinoopornością o nieznanej długości trwania. Pacjentki charakteryzowały się m.in. otyłością typu brzusznego, co również przekładało się na pewne cechy insulinooporności. Kobiety wykazywały przewlekłe niewyrównanie metaboliczne, o czym świadczyła wartość hemoglobiny glikozylowanej” — relacjonowała ekspertka.

Pacjentki zgłaszały się na planowe konsultacje mniej więcej co 4-6 tygodni. Aby łatwiej było zweryfikować przestrzeganie zaleceń żywieniowych, kobiety zostały najpierw dokładnie wyedukowane w zakresie samej diety oraz metody talerzowej. Według dr Kowalcze, okazała się ona świetnym narzędziem praktycznym, przede wszystkim ze względu na łatwość stosowania i wyjaśnienia chorym jej zasad.

„W rezultacie zastosowanej interwencji żywieniowej i prowadzonej edukacji podczas każdej z konsultacji zaobserwowano redukcję nie tylko parametrów metabolicznych, ale także masy ciała. Pacjentki zostały również poddane analizie składu ciała, która wykazała redukcję tkanki tłuszczowej. Poprawie uległy więc też inne parametry w zakresie gospodarki glukozowej, insulinowej (wyrażonej wskaźnikiem Homeostatic Model Assessment, HOMA), a także wartości ciśnienia tętniczego. Zmniejszenie masy ciała być może nie było spektakularne. Pacjentki jeszcze nie osiągnęły efektów terapeutycznych, które w pełni usatysfakcjonowałyby prowadzących je diabetologów (również w zakresie redukcji wagi). Widać jednak wyraźny krok naprzód i szansę na osiągnięcie trwalszego efektu zdrowotnego” — wyjaśniła dr Kowalcze.

Jej zdaniem, dieta DASH, pierwotnie zalecana w leczeniu osób z nadciśnieniem tętniczym, może być stosowana z dobrym efektem u pacjentów z insulinoopornością i cukrzycą typu 2. Kluczową sprawą w edukacji żywieniowej i poprawie współpracy z chorym jest dobór metody terapeutycznej i narzędzi edukacyjnych, które będą dla chorego atrakcyjne i łatwe w zastosowaniu.

Na podstawie wykładów wygłoszonych podczas XXI Zjazdu Naukowego Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego.

Emilia Grzela