Organizacja lecznictwa w Polsce – czy sprawdziła się w kryzysie?

Jak opracować plan powrotu do postpandemicznej rzeczywistości dla placówek medycznych? Czy kryzys zredefiniował miejsce szpitali powiatowych w systemie opieki zdrowotnej? To tylko część pytań, na które starali się odpowiedzieć eksperci podczas debaty „O sieci szpitali i nie tylko – kilka pytań w czasach pandemii” odbywającej się w ramach Health Challenges Congress Online.

W marcu Ministerstwo Zdrowia zdecydowało o utworzeniu sieci jednoimiennych szpitali zakaźnych, do których mieli trafiać wyłącznie pacjenci zakażeni SARS-CoV-2. Pod koniec maja minister Łukasz Szumowski na konferencji dotyczącej odmrażania polskiej gospodarki poinformował, że ponad 80 proc. łóżek w tych placówkach nie jest dziś wykorzystywana – co oznacza stopniowo coraz mniejsze zagrożenie epidemiczne.

Jednoimienne szpitale zakaźne – czy było to dobre rozwiązanie?

Wraz ze znoszeniem kolejnych obostrzeń i zdejmowaniem lockdownu pojawiają się informacje o zmniejszeniu liczby jednoimiennych szpitali zakaźnych. Placówki te mogą wkrótce zostać ponownie przekształcone w białe szpitale, czyli wrócić do dawnych zadań.

„Utworzenie sieci jednoimiennych szpitali zakaźnych było w dużej mierze podyktowane informacjami o rozwoju pandemii w innych krajach, np. we Włoszech lub w Chinach. Wykorzystaliśmy już istniejącą infrastrukturę, wyodrębniając placówki zakaźne w taki sposób, by nie utrudnić pacjentom dostępu do świadczeń z pozostałych obszarów lecznictwa szpitalnego. Wskaźniki określające liczbę wolnych łóżek z tamtego okresu potwierdzały, wyodrębnienie ok. 20 szpitali zakaźnych nie będzie się wiązało z przeciążeniem pozostałych” – podkreślił wiceminister zdrowia Sławomir Gadomski.

W szczytowym momencie pandemii w Polsce potencjał szpitali zakaźnych był wykorzystywany na poziomie ok. 40 proc. Mimo to przekierowanie wsparcia finansowego i dostaw środków ochrony indywidualnej w pierwszej kolejności właśnie do tych podmiotów, jak ocenił wiceminister, było słuszną decyzją. Ewentualna likwidacja placówek zakaźnych będzie przebiegała stopniowo i na podstawie danych dotyczących przyrostu lub spadku nowych zakażeń SARS-CoV-2.

„Przekształcenie szpitala z 360 łóżkami, który przed pandemią realizował świadczenia z zakresu medycyny zachowawczej i zabiegowej w placówkę zakaźną było bardzo trudne. Jednym z podstawowych celów było zapewnienie bezpieczeństwa zarówno pacjentom, jak i personelowi medycznemu. Mogę zapewnić, że jesteśmy na bieżąco zaopatrywani w środki ochrony indywidualnej. Narodowy Fundusz Zdrowia znacząco zwiększył finansowanie naszego szpitala, wspierają nas także władze miasta i wojewoda, firmy oraz osoby prywatne” – dodała Mariola Szulc, prezes zarządu Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Tychach.

Bardzo wiele wątpliwości, jak podkreśliła, wzbudza w niej proces stopniowej likwidacji sieci placówek jednoimiennych. W jej opinii konieczne jest przedstawienie precyzyjnego planu powrotu do dawnej rzeczywistości dla szpitali zakaźnych.

Jak ochronić szpitale od bankructwa

Płatność rat kontraktowych i mechanizm wyrównywania ryczałtu – to tylko część narzędzi wprowadzonych w marcu przez Narodowy Fundusz Zdrowia, których celem było zachowanie przez szpitale płynności finansowej.

„Aby właściwie ocenić skuteczność tych narzędzi należy podzielić świadczeniodawców na dwie grupy. Pierwszą stanowią podmioty realizujące świadczenia związane bezpośrednio ze zwalczaniem COVID-19, czyli przede wszystkim szpitale jednoimienne oraz pozostałe placówki wyznaczone do tych zadań przez wojewodę i lokalny oddział NFZ. Środki dla nich pochodzą z budżetu państwa z puli pozostającej w gestii ministra zdrowia. Dotychczas przekazano w ich ramach 306 mln zł. Druga grupa świadczeniodawców to podmioty realizujące pozostałe świadczenia. Dzięki zmianie rozporządzenia ministra zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów z połowy marca mogliśmy zastosować wypłatę 1/12 kontraktu miesięcznego niezależnie od poziomu realizacji świadczeń, co zapewniło płynność. Dodatkowe instrumenty pozwoliły nam na szybsze przekazywanie środków. Na wniosek świadczeniodawcy możemy 4 razy w miesiącu przekazać środki, których wypłata następuje w ciągu 5 dni roboczych po złożeniu i weryfikacji dokumentów finansowych” – wyjaśnił Daniel Rutkowski, zastępca dyrektora Departamentu Świadczeń Opieki Zdrowotnej NFZ.

W marcu, jak poinformował, dzięki pieniądzom z funduszu zapasowego podniesiono ryczałt o 5 proc. w ramach systemu podstawowego zabezpieczenia szpitalnego, co oznaczało dodatkowy miliard dla szpitali.

Czy to jednak wystarczyło, by placówki poradziły sobie w warunkach pandemii?

„Z aktualnych informacji przekazanych przez dyrektorów placówek zrzeszonych w naszym związku wynika, że wszystkie mają problemy finansowe na różną skalę. Szacowane straty wahają się od kilkuset tysięcy do nawet kilku milionów. Warto pamiętać, że to szpitale powiatowe, czyli będące na pierwszej linii frontu. Otrzymujemy pomoc od rządu, organów założycielskich i osób prywatnych” – powiedział Władysław Perchaluk, dyrektor Szpitala Specjalistycznego Nr 1 w Bytomiu, prezes zarządu Związku Szpitali Powiatowych Województwa Śląskiego.

Czy więc dojdzie do korekty finansowej w sytuacji niezrealizowanego kontraktu?

„Próba zbilansowania będzie konieczna. Póki co jednak trudno powiedzieć ile potrwa pandemia i jak wpłynie na realizację świadczeń. Ministerstwo Zdrowia na pewno zaproponuje rozwiązania, które pozwolą świadczeniodawcom na miękkie lądowanie” – dodał Daniel Rutkowski.

Skutki zamrożenia planowych przyjęć

Pandemia SARS-CoV-2 wymusiła na podmiotach leczniczych wstrzymanie planowych przyjęć. W niektórych obszarach – takich jak psychiatria – dało się z powodzeniem część procedur realizować z wykorzystaniem telemedycyny. Nie zmieniło to jednak znacząco faktu, że zamrożenie realizacji świadczeń tego rodzaju było dla placówek sporym kłopotem. Problem dotyczy przede wszystkim lecznictwa szpitalnego. Według danych NFZ w chirurgii ogólnej w kwietniu 2020 r. wykonano o ok. 70 proc. mniej procedur niż w analogicznym okresie ubiegłego roku – statystyki mogą jednak ulec zmianie, ponieważ część świadczeniodawców nie sprawozdała jeszcze wszystkich świadczeń. Podobny trend widać także w zakresie ortopedii i traumatologii narządu ruchu, kardiologii i neurologii.

W jaki sposób skutecznie i sprawnie przeprowadzić więc odmrożenie ochrony zdrowia?

„Szpital, którym kieruję został przekształcony w zakaźny. Z naszej perspektywy nadrobienie świadczeń podstawowych, których dziś wykonanie jest znikome, będzie niezwykle trudne. Zwłaszcza że nie wiemy kiedy ponownie wrócimy do funkcjonowania jako placówka specjalistyczna” – zwróciła uwagę Mariola Szulc.

„W ryczałtowym systemie rozliczenia, który zapewnia bezpieczeństwo i stabilność finansowania szpitali, nie powinniśmy mówić o nadrabianiu realizacji świadczeń. W warunkach epidemii placówki dbały o bezpieczeństwo pacjentów i wykonały niezbędne procedury. Konieczna jest jasna deklaracja resortu, że finansowanie będzie szpitalom zapewnione niezależnie od poziomu tzw. wykonania” – wskazał dr n. med., prof. nadzw. Jarosław Fedorowski, prezes Polskiej Federacji Szpitali.

Co jednak ze świadczeniodawcami, którzy nie rozliczają się w ramach ryczałtu? Wiceminister Gadomski przyznał, że nie ma łatwej odpowiedzi na to pytanie i ciężko jest jednoznacznie zadeklarować, że zostanie wdrożone konkretne rozwiązanie dla tych podmiotów. W jego ocenie zbyt wiele jest dziś niewiadomych związanych z pandemią. Wskazał, że potrzeba czasu, zebrania i analizy danych dotyczących poziomu realizacji świadczeń, tak by Ministerstwo Zdrowia mogło opracować model rozliczania uwzględniający potrzeby publicznego płatnika, jak i świadczeniodawców.

Jakie jeszcze działania są w opinii ekspertów konieczne, by świadczeniodawcom ułatwić powrót do planowych procedur? Biorący udział w debacie Dariusz Starzycki, wicemarszałek województwa śląskiego jako kluczowe w tym kontekście wskazał precyzyjne określenie roli i uprawnień konsultantów krajowych i wojewódzkich oraz zniesienie ograniczeń w testowaniu na SARS-CoV-2 pacjentów przyjmowanych do szpitala celem przeprowadzenia planowej procedury. Tutaj rodzi się pytanie: czy NFZ pokryje koszty wykonywania testów? W opinii Sławomira Gadomskiego możliwości testowania i finansowania testów są już bardzo szerokie. Wiceminister zauważył, że zgodnie z międzynarodowymi zaleceniami i praktyką nie ma wskazań do testowania wszystkich przyjmowanych pacjentów – jedynie tych, co do których zachodzi podejrzenie zakażenia SARS-CoV-2.

Sieć szpitali – co po pandemii?

Pod koniec 2019 r. prezes Narodowego Funduszu Zdrowia zapowiadał redefinicję sieci szpitali. Wstępem do tego procesu miało być wprowadzenie premiowania za jakość w ginekologii i położnictwie. Korekta sieci, zgodnie z zapowiedziami, miała mieć miejsce w 2021 r. Jak wpłynie na to pandemia SARS-CoV-2?

Daniel Rutkowski przyznał, że pandemia zakłóciła i spowolniła wdrożenie i ewaluację pewnych działań włączonych w systemie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (m.in. w zakresie endokrynologii), które w zamierzeniu miały skutkować skróceniem czasu oczekiwania na wizytę.

„W czerwcu 2021 r. powinna mieć miejsce ponowna kwalifikacja do systemu podstawowego zabezpieczenia szpitalnego. Na pewno musimy przeanalizować rozwiązanie ryczałtowe. Ryczałt ograniczył nadwykonania, ale miał swoje minusy, czyli m.in. nie stymulował jakości realizacji świadczeń” – dodał.

Sławomir Gadomski powiedział wprost: 2021 rok będzie czasem korekty w funkcjonowaniu sieci szpitali. Pandemia nie opóźni tego procesu.

Piotr Pobrotyn, dyrektor Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu, zauważył w podsumowaniu dyskusji, że COVID-19 zmieni myślenie o organizacji lecznictwa szpitalnego. Na znaczeniu zyska telemedycyna, szczególnie w AOS, potencjalne ryzyko zakażenia zmniejszy zaś liczbę hospitalizacji i czas ich trwania. Ocenił, że począwszy od 2021 r. nastąpi przebudowa systemu w kierunku upowszechnienia hospitalizacji jednodniowych i optymalizacji bazy szpitalnych łóżek.

Emilia Grzela