Gdy do lekarza rodzinnego zgłasza się dziecko z problemami kardiologicznymi

Kołatania serca, duszności, omdlenia to tylko niektóre z objawów kardiologicznych, z jakimi spotykają się lekarze rodzinni opiekujący się dziećmi i młodzieżą. Kiedy powinni oni skierować takich pacjentów do specjalisty kardiologa – o to m.in. pytamy prof. dr hab. n. med. Jadwigę Moll, konsultantkę województwa łódzkiego w dziedzinie kardiologii dziecięcej.

Jakie zaburzenia układu krążenia występują najczęściej w populacji dzieci i młodzieży?

Kardiologia dziecięca zajmuje się pacjentami od okresu prenatalnego do ukończenia 18. roku życia. Układ krążenia w tym czasie podlega rozwojowi i dokonuje się w nim wiele zmian. Zaburzenia krążenia u dziecka różnią się w poszczególnych okresach jego rozwoju, zarówno pod względem częstości, jak i przyczyn ich występowania.

Znaczące miejsce w kardiologii dziecięcej zajmują wrodzone wady serca, a ich diagnostyka obejmuje najczęściej noworodki i wczesny okres dzieciństwa. Spośród wszystkich wad wrodzonych te dotyczące układu sercowo-naczyniowego występują najczęściej u ok. 8 na 1000 żywo urodzonych dzieci. Około 30 proc. wad serca wymaga szybkiej interwencji kardiochirurgicznej w okresie noworodkowym lub wczesno niemowlęcym. Wady serca często współistnieją z anomaliami innych układów i narządów oraz z zespołami genetycznymi, np. stwierdza się je u ponad połowy dzieci z zespołem Downa.

Drugą co do częstości występowania grupą zaburzeń kardiologicznych u dzieci są zaburzenia rytmu serca i przewodnictwa. Mogą one być zupełnie łagodne i bezobjawowe, ale są również takie, które zagrażają życiu. Kolejną grupą zaburzeń są choroby mięśnia sercowego, np. jego zapalenie czy kardiomiopatie, w diagnostyce których nastąpił ogromny postęp w ostatnich latach.

W kontekście wad lub chorób układu krążenia w populacji pediatrycznej kluczowa dla lekarza rodzinnego jest znajomość odrębności czynnościowych oraz anatomicznych serca i naczyń w poszczególnych etapach rozwoju dziecka i młodego człowieka. Specjalista POZ ma przecież pod opieką zarówno niemowlęta, jak i nastoletnią młodzież, zatem powinien znać cały wachlarz norm i parametrów określających układ krążenia. Na przykład akcja serca 120/min u niemowlęcia jest zupełnie prawidłowa, ale u nastolatka będzie już oznaczała tachykardię. Z kolei akcja serca 70/min u niemowlęcia to oznaka bradykardii, a u dorastającego dziecka jest normą.

Co powinno na tyle zaniepokoić lekarza rodzinnego, że zdecyduje się on zlecić konsultację kardiologiczną?

Objawy, które niepokoją lekarza rodzinnego, to szmery nad sercem, szybkie męczenie, duszność, bóle w okolicy serca, kołatanie serca - za szybka, za wolna, nieregularna akcja serca, omdlenia, gorszy rozwój fizyczny na tle rówieśników, asymetria tętna obwodowego, nieprawidłowe ciśnienie tętnicze.

Dokładnie zebrany wywiad oraz badanie przedmiotowe wnoszą już wiele informacji i kierują na prawidłowe tory dalszą diagnostykę. Zawsze należy pamiętać o ocenie tętna obwodowego - czy jest jednakowo wyczuwalne na kończynach górnych i dolnych. Konieczny jest pomiar ciśnienia tętniczego, który nie zawsze jest łatwy do wykonania, szczególnie u małych dzieci wymaga wiele cierpliwości i spokoju.

Stwierdzenie u dziecka dysmorfii, zespołu genetycznego lub metabolicznego powinno nasuwać podejrzenie współistnienia wady serca. Bardzo częstym objawem, wykrywanym przez lekarza rodzinnego, są szmery nad sercem. Większość z nich ma jednak niewinny, czynnościowy charakter i nie towarzyszą im inne objawy oraz odchylenia w badaniach.

Często do gabinetu lekarza POZ zgłasza się dziecko ze zbyt szybką, wolną lub nierówną czynnością serca. Tachykardia może być wywołana poza kardiologicznymi przyczynami, takimi jak: stres, ból, gorączka, infekcja, zaburzenia endokrynologiczne (np. nadczynność tarczycy), choroby pasożytnicze, odwodnienie. Kiedy to przyspieszenie akcji serca powinno zaniepokoić? Gdy w wywiadzie pojawią się informacje o obciążeniu rodzinnym (nagłe zgony w rodzinie) lub chorobach układu krążenia, szmerach nad sercem, bólach klatki piersiowej, omdleniach i obniżonej tolerancji wysiłku oraz zmianach w EKG. Bardzo ważne jest określenie charakteru napadowych incydentów (częstoskurcze): moment wystąpienia, czas trwania, jak ustąpił napad.

Bradykardia zawsze jest objawem niepokojącym i wymaga pilnej diagnostyki i leczenia. W badaniu EKG, które jest podstawowym w ocenie zaburzeń rytmu serca, poza określeniem częstości akcji serca i rodzaju rytmu (zatokowy, pozazatokowy), konieczne jest ustalenie czasu trwania odcinkaQT c .

Inny niepokojący objaw to duszność, która zawsze wymaga wyjaśnienia w trybie pilnym, niezależnie od przyczyny. Rozpoznanie duszności u małego dziecka świadczy o istotnych zaburzeniach krążenia lub układu oddechowego. Jest ustalane na podstawie takich objawów, jak przyspieszony tor oddychania, wciąganie międzyżebrzy, nadmierny ruch przepony, poruszanie skrzydełkami nosa, bladość, a czasem zasinienie powłok. U dzieci starszych duszność definiowana jest jako subiektywne odczucie braku powietrza. Przyczyna tego stanu w tej grupie pacjentów nie zawsze jest związana z niewydolnością krążenia lub układu oddechowego.

Ból w okolicy serca, kłucia serca to objawy bardzo często zgłaszane przez dzieci w okresie dojrzewania. Potrzebny jest dokładny wywiad odnośnie do cech bólu, okoliczności wystąpienia i długości jego trwania. Przy prawidłowym badaniu przedmiotowym i zapisie EKG można wykluczyć tło kardiologiczne. Należy jednak pamiętać, że ostry ból w klatce piersiowej związany z oddychaniem występuje w zapaleniu osierdzia i mięśnia sercowego. Zażywanie popularnych obecnie dopalaczy lub innych substancji psychoaktywnych może również wywoływać ból serca, a nawet doprowadzić do wstrząsu kardiogennego z zatrzymaniem krążenia włącznie.

Kolejnym, często zgłaszanym objawem są omdlenia. Wiele z nich ma charakter łagodny, są związane z okresem dojrzewania, często ze zmianą pozycji ciała. Zawsze jednak należy zebrać dokładny wywiad, zmierzyć ciśnienie, wykonać badanie przedmiotowe i EKG. Omdlenia występujące we wrodzonych wadach serca lub zaburzeniach rytmu zawsze są niebezpieczne. Również gdy omdlenia pojawiają się podczas wysiłku, towarzyszą im dolegliwości bólowe w klatce piersiowej albo kołatanie serca – zawsze wtedy są przesłanką do dalszej pilnej diagnostyki.

Podstawą wczesnej diagnostyki zaburzeń kardiologicznych wśród dzieci i młodzieży jest wywiad lekarski. O co powinien pytać lekarz rodzinny, by uzyskać pewność, że zgłaszane objawy mają tło kardiologiczne?

Przy dzisiejszym postępie medycyny często zapominamy o tym, jak ważne jest badanie przedmiotowe oraz prawidłowo zebrany wywiad, które dostarczają ogromnie dużo wartościowych informacji o stanie zdrowia pacjenta. Już samo badanie palpacyjne tętnic obwodowych może naprowadzić na właściwe rozpoznanie choroby lub wady układu sercowo-naczyniowego, np. brak tętna na tętnicach udowych sugeruje koarktację aorty.

W przypadku niemowląt lekarz rodzinny musi szczegółowo wypytać matkę o infekcje przebyte w trakcie ciąży i przyjmowane wówczas leki oraz drogę porodu. Ocena rozwoju psychoruchowego dziecka, informacje o żywieniu oraz przebytych chorobach mają istotne znaczenie w określeniu dalszego postępowania. Konieczna jest informacja, czy dziecko nie miało wykonanej w przeszłości operacji kardiochirurgicznej. Obecnie jest coraz więcej dzieci, które były poddane takiemu leczeniu w najmłodszym wieku. Lekarz rodzinny powinien wiedzieć o przebiegu leczenia i ryzyku wystąpienia następstw wady lub powikłań stwierdzanych w odległym czasie po operacji.

Jeśli wywiad lekarski i badanie przedmiotowe nie pozwalają na ustalenie rozpoznania, potrzebna jest dalsza diagnostyka...

Jak wspominałam, wiele objawów, które dzieci zgłaszają jako pochodzące od nieprawidłowości w układzie sercowo-naczyniowym, ma zupełnie inną przyczynę. Część z nich jest zupełnie niegroźna, ma charakter incydentalny i wynika z procesu dorastania. Ważnych informacji dostarczy nam wywiad i badanie przedmiotowe, ale podstawą diagnostyki zaburzeń krążenia w gabinecie lekarza POZ są badania laboratoryjne, takie jak morfologia krwi, badanie moczu oraz EKG. Niedokrwistość może powodować np. gorszą tolerancję wysiłku i omdlenia, a choroby układu moczowego - gorsze samopoczucie, brak apetytu, zmniejszoną tolerancję wysiłku czy stany gorączkowe.

Niezwykle ważnym badaniem, możliwym do wykonania w warunkach gabinetu POZ, jest EKG. Każdy lekarz rodzinny z powodzeniem może ocenić, czy zapis EKG w jakikolwiek sposób odbiega od normy (przy znajomości norm specyficznych dla okresu wzrastania), co jest przesłanką do skierowania pacjenta na konsultację kardiologiczną.

Nadal istotną rolę w procesie diagnostycznym odgrywa RTG klatki piersiowej, szczególnie przy wystąpieniu takich objawów, jak duszność i długotrwale utrzymujący się kaszel. RTG daje możliwość wykluczenia przyczyny ze strony układu oddechowego, jak zapalenie płuc czy ciało obce w drogach oddechowych. Ma mniejsze znaczenie w diagnostyce kardiologicznej, ale ocena wielkości serca – przy obliczeniu wskaźnika sercowo-płucnego - jest bardzo przydatna w podjęciu decyzji, czy kierować dziecko do specjalisty. Niewątpliwie podstawowym badaniem oceniającym anatomię i funkcję serca jest echokardiografia – ale to już jest w gestii kardiologa.

Należy podkreślić, że często wystąpienie objawów kardiologicznych związane jest z chorobami innych układów i narządów. Wykluczenie chorób tarczycy przy tachykardii, zaburzeń rytmu w chorobach pasożytniczych jest konieczne. Jeśli chodzi o młodzież, lekarz zawsze powinien zainteresować się, czy pacjent nie zażywa substancji psychoaktywnych lub nie ma zaburzeń odżywania (grupą podwyższonego ryzyka w anoreksji są nastoletnie dziewczęta).

Co lekarz rodzinny powinien wziąć pod uwagę określając tryb konsultacji – jeśli uzna, że jest ona konieczna?

Ogólnym wskazaniem do ustalenia trybu konsultacji jest ogólny stan pacjenta, czas trwania i nasilenie dolegliwości. Na pewno na konsultację w trybie przyspieszonym, w razie jakichkolwiek wątpliwości, muszą być kierowane niemowlęta i małe dzieci, ponieważ dynamika zmian chorobowych jest w tych grupach największa. Szczególnie jeśli lekarz stwierdzi duszność lub sinicę i wykluczy przyczynę ze strony układu oddechowego. Pilna konsultacja, w razie ewentualnego pogorszenia stanu ogólnego, rekomendowana jest także pacjentom po przebytej w przeszłości operacji kardiochirurgi.

Emilia Grzela