Pacjent z otyłością wymaga kompleksowego leczenia

Nie ma wątpliwości co do tego, że otyłość jest chorobą. W opracowanej przez WHO Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych otrzymała ona kod E66. Co gorsza, otyłość jest chorobą przewlekłą, prowadzącą do bardzo poważnych powikłań.

Naliczono aż 229 powikłań otyłości. Wśród nich najczęściej występują:

• choroby układu krążenia (aż 40 proc. osób otyłych cierpi na chorobę niedokrwienną serca),
• cukrzyca typu 2,
• nowotwory (sutka, trzonu macicy, jelita grubego, pęcherzyka żółciowego, prostaty),
• choroby zwyrodnieniowe stawów.

Częste są też:

• hiperlipidemia,
• bezdech senny,
• niealkoholowe stłuszczeniowe choroby wątroby.

Nie można też zapominać o psychologicznych konsekwencjach otyłości, takich jak niska samoocena, depresja, izolacja społeczna, stygmatyzacja.

Przyczyny otyłości: zakłócony bilans energetyczny

„Otyłość jest niezależną jednostką chorobową, jednak stanowi czynnik ryzyka wystąpienia wielu chorób, dlatego ważne jest jej rozpoznanie i podjęcie skutecznego leczenia” — zauważył dr hab. n. med. prof. UM Paweł Bogdański z Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu podczas konferencji inaugurującej kampanię społeczno-edukacyjną „Porozmawiajmy szczerze o otyłości”.

Żeby efektywnie leczyć, trzeba znać przyczyny choroby. Otyli pacjenci chętnie mówią o obciążeniu dziedzicznym. W rzeczywistości geny nie mają w tym wypadku tak wielkiego znaczenia, jakie się im przypisuje. Otyłość mogą powodować niektóre zaburzenia endokrynologiczne, a także leki przyjmowane z powodu innych schorzeń, np. antydepresanty czy kortykosteroidy. Niemniej jednak alarmujący przyrost liczby osób otyłych na świecie, także w Polsce, wskazuje, że to nie czynniki biologiczne czy farmakologiczne są głównym winowajcą.

Podstawową przyczyną otyłości jest brak równowagi między pozyskaną i wydatkowaną przez organizm energią. Do zakłócenia tego bilansu dochodzi z różnych powodów: złych nawyków, trybu życia, czynników psychologicznych. Nadwyżka energetyczna jest magazynowana w postaci komórek tłuszczowych i wyzwala szereg mechanizmów, inicjujących powstawanie poszczególnych chorób. Jak często powtarza prof. dr hab. n. med. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz, prezes Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, nasze geny i struktury enzymatyczne kształtowały się w sytuacji codziennego ruchu. Tymczasem obecnie jedzenie jest łatwe do zdobycia, nie wymaga polowania czy zbierania.

Przyrost masy ciała jest spowodowany przede wszystkim nadmiernym spożyciem przetworzonych węglowodanów, a także mięsa, zwłaszcza przetworzonego. Według raportu „Cukier, otyłość — konsekwencje. Przegląd literatury, szacunki dla Polski”, przygotowanego przez Departament Analiz i Strategii NFZ, przeciętna ilość cukru spożywanego przez jednego mieszkańca Polski wzrosła w latach 2008-2017 o 6,1 kg. Przy czym nie chodzi tu o cukier nieprzetworzony, taki „z cukierniczki”, bo jego gospodarstwa domowe nabywały mniej, ale o ten wchodzący w skład innych produktów.

Raport wskazuje przede wszystkim na wzrost spożycia napojów słodzonych i stawia znak równości między tym faktem a przyrostem liczby otyłych Polaków w poszczególnych grupach wiekowych. „Oszacowano, że przeciętnie osoby, których zgon można powiązać z konsekwencjami spożycia napojów słodzonych cukrem, żyją o 15 lat krócej niż średnio osoba w ich wieku. Szacuje się również, że w Polsce blisko 1400 zgonów rocznie wynika z konsekwencji nadmiernego spożycia napojów słodzonych cukrem” — czytamy w raporcie.

Lekarze POZ powinni rozmawiać z pacjentami o nadwadze i otyłości

Jak wynika z liczb, znaczna część społeczeństwa wymaga interwencji zdrowotnej, a kolejna prawdopodobnie działań profilaktycznych. Chodzi przede wszystkim o uświadomienie, że otyłość zagraża życiu. Nie do przecenienia jest tu rola lekarzy pierwszego kontaktu. Tymczasem mówienie o nadwadze i otyłości w gabinetach to temat tabu — może z obawy, że pacjent poczuje się urażony. A przecież tu chodzi o jego życie. Postawienie diagnozy jest proste, nie wymaga narzędzi, dodatkowych badań. „Otyłość generuje ogromne koszty społeczne. Tempo wzrostu zachorowań jest dynamiczne, dlatego powinniśmy zacząć rozmawiać o otyłości w sposób odpowiedzialny” — stwierdził dr hab. Paweł Bogdański.

Lekarz pierwszego kontaktu powinien dać pacjentowi sygnał do zmiany. Najczęściej jednak wskazanie celu: „jedz mniej, ruszaj się więcej” nie wystarcza, bo chociaż brzmi prosto, w realizacji jest trudne. Dlatego otyłym pacjentem powinien zajmować się zespół, w którym lekarza rodzinnego wesprze psycholog, dietetyk, fizjoterapeuta, może ortopeda, a niekiedy chirurg bariatra.

Na pewno zmiana stylu życia jest podstawowym wskazaniem. Trzeba jednak ustalić, ile kalorii pacjent może przyjmować i jaką (dostosowaną do wieku, stanu zdrowia, zaawansowania otyłości) aktywność fizyczną powinien podjąć. O takich zmianach nawyków mówią rekomendacje poszczególnych towarzystw naukowych.
Zapowiadany „podatek cukrowy” można rozumieć jako wsparcie dla zmiany nawyków poprzez zmniejszenie dostępności produktów, powodujących otyłość. „Wprowadzenie podatku cukrowego z założenia będzie prowadziło do ograniczenia konsumpcji produktów wysokosłodzonych, czyli będzie kształtowało odpowiednie nawyki żywieniowe w społeczeństwie, dzięki czemu populacja naszego kraju będzie zdrowsza. Pożądane byłoby, aby opodatkowanie niezdrowej żywności wiązało się z intensywną promocją tej zdrowej” — twierdzi Anna Śliwińska, prezes Polskiego Stowarzyszenia Diabetyków.

Farmakoterapia pomocna w leczeniu otyłości

Często jednak zmiana nawyków nie wystarcza, gdy otyłość pacjenta wynika np. z zaburzeń endokrynologicznych. Wtedy należy włączyć farmakoterapię. Obecnie na polskim rynku są dostępne trzy leki ułatwiające redukcję masy ciała:

inhibitor lipaz, hamujący wchłanianie tłuszczu z przewodu pokarmowego, co powoduje zmniejszenie liczby dostarczanych kalorii. Hamując wydzielanie lipazy, lek nie pozwala na rozkład tłuszczów na możliwe do wchłonięcia wolne kwasy tłuszczowe i monoglicerydy.
połączenie chlorowodorku bupropionu i naltreksonu, zwiększające uczucie sytości, a zmniejszające odczucie przyjemności, związane ze spożywaniem pokarmów, poprzez oddziaływanie na ośrodkowy układ nerwowy.
liraglutyd — lek z grupy analogów glukagonopodobnego peptydu-1 (GLP-1), który kontroluje łaknienie, zwiększając uczucie sytości i pełności, a jednocześnie zmniejsza uczucie głodu oraz ogranicza potrzebę jedzenia. Jak zaznaczył dr hab. Paweł Bogdański: „U pacjentów biorących udział w badaniu SCALE, leczonych liraglutydem, po roku waga ciała zmniejszyła się o około 10 kg. Utrata masy ciała to niejedyna korzyść płynąca z terapii. Lek zmniejsza ryzyko rozwoju cukrzycy o 80 proc., poprawia parametry gospodarki lipidowej, redukuje ciśnienie tętnicze oraz zmniejsza ryzyko chorób sercowo-naczyniowych”.

Chirurgia bariatryczna

Jest to opcja terapeutyczna przeznaczona dla osób z otyłością olbrzymią. Do operacji kwalifikowani są pacjenci z otyłością III stopnia (BMI 40+) lub II stopnia (BMI 35,0-39,9), u których doszło już do powikłań, np. wystąpienia cukrzycy typu 2, nadciśnienia tętniczego lub choroby zwyrodnieniowej stawów.

Obecnie w Polsce wykonuje się trzy rodzaje operacji bariatrycznych. Są to:

• rękawowa resekcja żołądka (sleeve gastrectomy),
• wyłączenie żołądkowe (gastric by-pass)
• oraz opaska żołądkowa (gastric banding).

Celem operacji nie jest, jak się potocznie uważa, ograniczenie objętości żołądka, ale potraktowanie go jako gruczołu wydzielania wewnętrznego. Chodzi przede wszystkim o wyłączenie z działania jego części, w której produkowana jest grelina, czyli tzw. hormon głodu, oraz przywrócenie poposiłkowego wydzielania GLP-1, dającego uczucie sytości. Operacje te są refundowane przez NFZ. „Ta forma leczenia jest przede wszystkim szansą dla chorych z otyłością olbrzymią nie tylko na uratowanie życia, ale na poprawę jego jakości” — powiedział dr hab. n. med. Mariusz Wyleżoł, chirurg bariatra z Oddziału Chirurgii Ogólnej Szpitala Czerniakowskiego w Warszawie.

Wsparcie psychologiczne dla chorych na otyłość

W zespole interdyscyplinarnym leczącym otyłość ważne miejsce zajmuje psycholog. Nie tylko dlatego, żeby wesprzeć pacjenta we wprowadzaniu dobrych nawyków. Również z tego względu, że przymus objadania się może być głęboko uwarunkowany w psychice. „Stres, codzienny pośpiech czy zaburzenia nastroju — to wszystko może mieć odzwierciedlenie w rozwoju choroby, jaką jest otyłość” — podkreśliła Agata Ziemnicka, dietetyk i psycholog kliniczny.

Czasem powodem dostarczania sobie nadmiernej ilości kalorii może być hołdowanie stereotypom z przekazów rodzinnych, twierdzących, że chuda kobieta to jędza, a zdrowe dziecko to grube dziecko. Niekiedy obżarstwo jest formą autoagresji — jem sobie na szkodę, bo zasługuję na karę. Bywa też, że jedzeniem wypełniamy pustkę, sprawiamy sobie przyjemność w sposób łatwiej akceptowany społecznie niż picie.
Dlaczego otyłością trzeba zacząć się przejmować? Bo jest kosztowna. Szacuje się, że koszty leczenia otyłości i jej powikłań wynoszą w Polsce 20-30 proc. wydatków na służbę zdrowia.

Ryszard Sterczyński