Endokrynologia: Jak usprawnić dostęp pacjentów do specjalisty

 

Większość pacjentów trafiających do AOS, to osoby, którym wykonuje się badania po raz pierwszy właśnie w tej poradni, a nie pacjenci, którzy zostali wyselekcjonowani na podstawie diagnostyki wykonanej w POZ. W modelu idealnym, do AOS powinni trafiać pacjenci, którzy są naprawdę chorzy bądź u których występują wątpliwości diagnostyczne. W ostatnich miesiącach prowadzone są prace nad nową propozycją zmian w wycenie opieki nad pacjentem endokrynologicznym w poradniach POZ. Cel jest taki, aby chorzy, którzy nie wymagają stałej opieki specjalistycznej (kontrolna wizyta u specjalisty zalecona w czasie powyżej 12 miesięcy), mieli wykonywane niezbędne badania i byli leczeni przez lekarza POZ.

 

Pewien niepokój budzi również przeciągająca się data wprowadzenia przez Ministerstwo Zdrowia ogólnopolskiego programu leczenia ciężkiego niedoboru hormonu wzrostu u osób dorosłych oraz u młodzieży po zakończeniu terapii promującej wzrastanie. Od 60 lat hormon wzrostu (growth hormone, GH) znajduje zastosowanie w leczeniu dzieci z zaburzeniami wzrastania, przede wszystkim związanymi z niedoborem GH (GH deficiency, GHD), czyli somatotropinową niedoczynnością przysadki, w przebiegu przewlekłej niewydolności nerek, zespole Turnera, zespole Pradera-Williego oraz u dzieci niskorosłych urodzonych z hipotrofią wewnątrzmaciczną lub zbyt małych w porównaniu z czasem trwania ciąży.

Niestety, dotychczas nie jest refundowane leczenie GHD u osób dorosłych, z wyjątkiem pacjentów z zespołem Pradera-Williego, leczonych w dzieciństwie, u których terapia po zakończeniu wzrastania prowadzona jest ze wskazań metabolicznych. Jednocześnie zdefiniowano ciężki GHD u osób dorosłych jako odrębną jednostkę chorobową, wymagającą precyzyjnego zdiagnozowania i prawidłowego leczenia substytucyjnego. Najpoważniejsze konsekwencje długotrwałego, ciężkiego GHD w populacji osób dorosłych związane są ze zwiększoną częstością zgonów z powodu powikłań sercowo-naczyniowych oraz złamań kości na tle osteoporozy, a także z pogorszeniem jakości życia. Z tego względu ciężki GHD stwierdzany u osoby dorosłej jest wskazaniem do zastosowania leczenia substytucyjnego preparatem rhGH.

 

Więcej optymizmu budzą udane starania udostępnienia metod terapeutycznych w akromegalii. Wspólnie z kilkoma ośrodkami, spośród których wiodącą rolę mają ośrodki wrocławski i warszawski, dokonujemy stopniowo optymalizacji leczenia farmakologicznego akromegalii z zastosowaniem nowych leków, których dostępność zapewniają bądź zapewnią programy lekowe zatwierdzone przez Ministerstwo Zdrowia. Jednym z leków jest nowy analog somatostatyny — pasyreotyd, wiążący się z dużym powinowactwem z czterema z pięciu znanych podtypów receptora somatostatyny, skuteczny w przypadkach akromegalii opornych na leczenie oktreotydem bądź lanreotydem.

 

Drugi lek to pegwisomant — analog ludzkiego hormonu wzrostu, zmodyfikowany tak, aby działał jak antagonista receptora hormonu wzrostu. Pegwisomant jest wysoce wybiórczy dla receptora GH i nie reaguje krzyżowo z receptorami dla innych cytokin, w tym z receptorem dla prolaktyny. Zahamowanie działania GH prowadzi do zmniejszenia stężenia insulinopodobnego czynnika wzrostu I (IGF-I) w surowicy, jak również innych powstających w wyniku stymulacji hormonalnej białek, takich jak wolny IGF-I, wrażliwa na działanie kwasu podjednostka IGF-I oraz białko wiążące — IGFBP-3.

 

Warto wspomnieć jeszcze o wysiłkach środowiska endokrynologicznego, które zabiega, aby specjalizacja z endokrynologii, zgodnie z zaleceniami European Union of Medical Specialists (UEMS), trwała 4 lata. Endokrynologia, będąca w Polsce do 2013 roku tzw. specjalizacją zintegrowaną, tzn. przystosowaną do szkolenia lekarzy posiadających różne specjalizacje podstawowe w oparciu o ten sam zintegrowany program, została podzielona rozporządzeniem ministra zdrowia z 2 stycznia 2013 na cztery odrębne specjalności lekarskie. Są to: „endokrynologia”, „endokrynologia ginekologiczna i rozrodczość”, „endokrynologia i diabetologia dziecięca” oraz „pediatria metaboliczna”. O ile wydaje się, iż nie było wówczas do uniknięcia utworzenie „endokrynologii i diabetologii dziecięcej” (z powodu istnienia już wcześniej innych specjalności lekarskich podzielonych według kryterium wieku), o tyle powstanie kolejnych specjalizacji pokrewnych endokrynologii jest co najmniej dyskusyjne. W najbliższym czasie oczekiwane są takie zmiany w systemie specjalizacji, które pozwolą zmniejszyć nadmierne rozdrobnienie w tym zakresie.

Zalecenia UEMS z 30 września 2016 r. niezmiennie stwierdzają, iż specjalizacja z endokrynologii powinna zaczynać się od 2-letniego stażu w pełnym wymiarze zatrudnienia w ogólnej medycynie wewnętrznej, a następnie co najmniej 4-letniego szkolenia w endokrynologii, rozumianej łącznie z diabetologią, zaburzeniami metabolizmu i odżywiania. Razem z kolegami z zespołu konsultantów wojewódzkich ds. endokrynologii przygotowaliśmy kilka lat temu nowy 4-letni program specjalizacji z endokrynologii po 3-letnim module podstawowym z chorób wewnętrznych (3 lata + 4 lata). Chcielibyśmy, ażeby przyszłość przyniosła realizację naszych założeń.